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病人安全之国际趋势
www.qyyy.cn 发布日期:[2007-12-13]
 

    近年来病患安全的议题受到世界各国的重视,特别是探讨医疗疏失的几个大型的流行病学研究,揭露了在目前的医疗环境中存在了相当程度的疏失或危险,美国智囊机构Institute of Medicine在1999年出版的报告书 ” To Err is Human ”中指出,依据数个大型的流行病学研究结果,估计美国每年死于医疗疏失的人数约在44,000人至98,000人左右,相对于同年国民主要死因分析中,排名第八,远高于每年因交通意外事故死亡的人数,也高于死于乳癌的人数。这样的论述,不仅引发舆论的争相报导,也引发学界、医疗界的许多争论。

    同年,美国总统柯林顿颁布了健康照护研究与质量法案(Healthcare Research and Quality Act),正式揭露联邦政府在健康照护上的几项目标,包括降低疾病和失能的潜在原因、确保医疗照护的适当性、加强病患在医疗上的参与度、加强治疗效果评估的研究、致力大幅减少医疗错误的发生。

    美国的医疗机构评鉴单位JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)更在2003年初提出将增进病患辨识之准确性、医疗服务者间之有效沟通、提高高危险药物之用药安全、消除手术病患手术位置及术式错误的发生、增进输液帮浦之使用安全、改善临床警示系统之效益等六大目标,作为所有医疗机构应该致力促进病人安全的方向。  

     除了美国之外,澳洲Wilson 等人在1995年发表了一项研究结果,指出澳洲急性住院病患中约有16.6%遭受医疗不良事件,同样引起澳洲政府与民众的注意,经过几年的完整规划后,终于在2000年一月成立了澳洲健康照护安全和质量委员会(Australian Council for Safety and Quality in Health Care)统筹全国病患安全与医疗质量改善的工作,特别是在建立无障碍的医疗不良事件通报系统和协助医疗机构排除推动医疗安全环境的阻碍上多所著力。 

     2000年六月,英国国家健康照护机构(National Health Service)也发表一份类似的调查报告”An Organization with a Memory”,指出1999年当年,至少有400名英国人死于医疗所造成的伤害,同时将近10,000人曾经因药物而产生严重的反应或后遗症,Vincent等人也在2001年针对伦敦的两家急性医院以病历回溯的方式进行医疗不良事件的检视,初步结果发现将近11%的病患曾在住院期间发生医疗不良事件,而这些医疗不良事件中有一半被审查者认为应可被预防。

    因此,英国政府在2001年七月正式成立国家病患安全机构(National Patient Safety Agency)负责全国医疗不良事件的信息收集与分析,并藉由教育训练的推广与改善活动的推动来降低医疗疏失的发生,近年来该机构甚至尝试建立独立的、不以惩罚为手段、鼓励主动通报的医疗不良事件通报制度,藉由医疗不良事件的揭露来建立起更安全的医疗体系。
    由上可知,欧美先进国家对医疗体系的政策走向,不仅致力于医疗费用的控制,更逐渐重视与强调医疗质量的改善与病患安全的促进。 

    那么,到底医疗不良或医疗错误的发生率到底有多么严重呢?由几个大规模的流行病学研究可得一个粗略的估计,在这些研究中所指的医疗不良事件(Medical adverse event)被定义为”病患因接受医疗处置而非疾病本身的影响,导致不预期的结果如死亡、需住院或住院时间的延长”。

    这些医疗疏失发生率的流行病调查早由Brennan等人针对1984年美国纽约州的急性住院病患,以两阶段病历回顾的方式进行医疗不良事件的分析,所有当年度之住院患者,去除精神科与复健科病患后,由经过训练的护理人员根据事先决定之筛选条件进行筛选,挑出符合条件之病历后再由两位审查医师分别进行独立审查,判断该次住院是否因先前之医疗不良事件而住院或是在该次住院中发生了医疗不良事件,结果发现有3.8%的病患在住院期间遭受医疗不当,其中27.6%的医疗不良被判断为来自疏失(Negligence),而这些医疗不良事件造成了70.5%的病患六个月以下的暂时性失能,另外2.6%的病患却因此导致永久性的失能,13.6%的病患甚至因而死亡。 

    这份报告更进一步分析,在这些医疗不良事件中将近一半(48%)与手术相关、19%与药物、14%与感染、13%与技术有所关联、若进一步检视个别医疗不良事件来自于疏忽的比例,则可发现:非手术相关的医疗不良事件来自疏忽的比例要明显高于手术相关者(平均37% v.s. 17%),“诊断的失误”与“非侵袭性治疗”两项疏忽的比例为高,分别为75%与77%,若以发生地点分析,发生于急诊处的医疗不良事件,则有70%被认为应可被预防或可阻止其发生。
 
 
   整体而言,医疗不良事件中超过一半(58%)以上被审查者认为来自疏忽,解决之道除了个人医疗训练的增强之外,许多可透过管理的机制来预防其发生。

    在此研究发表数年后,另外有两个大型研究沿用上述(哈佛研究)的研究方法,Thomas等人针对1992年美国犹他、科罗拉多两州以及Wilson等人对澳洲的急性住院病患进行类似的医疗疏失研究,犹他与科罗拉多的研究再度验证之前纽约州的研究发现,整体医疗不良事件的发生率约在3%左右,其中6.6%的病患因而死亡,16.6%导致永久性的失能,该研究特别指出,虽然在这些医疗不良事件中,外科要多于内科(46.1% v.s. 23.2%)。内科医师所犯的疏忽比例却明显高于外科医师(44.9% v.s. 22.3%)值得特别注意。相对于美国的研究,澳洲的研究则以较低的信心水平对1992年的急性住院病患进行病历回溯,结果发现高达16.6%的病患遭受医疗不良事件,经过与美国研究相同的研究方法调整后,仍达10.6%之高。
 
 
   虽然可能因为研究设计、审查方法、审查者背景或研究目的的不同,致使医疗不良事件的预估发生率有相当大的差异,但是,不论是1984年或1992年的研究,均指出了在医疗过程中,由于病患的脆弱与诊断、治疗的许多不确定性,造成了相当比例的医疗不良或医疗疏失,需要政府、医疗服务提供者与民众共同正视与努力来维护医疗的安全性。
 
 
   反观国内的医疗环境,自1995年实施全民健康保险制度以来,民众就医的可近性已大幅地提高,但是另一方面医疗纠纷却也同样逐年提高,根据卫生署医事鉴定小组的统计分析,1987年至2001年每年接受医事鉴定的委托件数从147件增加至406件,其中依告诉原因分析,近四分之一(24%)乃因为医疗不良、其次为手术相关(15%)、误诊延医(11%)、用药不当(9%)、案件中将近八成(78%)发生于医院,虽然据统计只有20%后被判定为有疏失或可能有疏失,但是,若依据Anne C. O’Neil 等人的研究,医疗不良事件中仅有1~2%的病患会进入出法律途径,确切的医疗疏失发生率则有赖于进一步大规模的研究。

    医疗疏失的降低与病患安全的维护已经成为世界各国医疗照护上的重要议题,但是反观去年年底以来所发生的几件严重的医疗疏失事件,不论是主管单位的处置方式,或是媒体的报导方向,仍脱离不了传统的苛责文化,单纯的找出犯错者予以严惩,而不去思考根本上的体制疏失,将很难避免同样悲剧的再次发生,想要真正建立起降低医疗疏失的文化则必须从三方面着手:

    进行医疗疏失的相关研究:参考国外的做法,先了解国内存在的医疗疏失到底有多少,有多少是可以被预防的,常发生的医疗疏失是哪些,原因何在,该如何预防,这些问题的答案都应该透过实证性的研究获得解答。

    建立无障碍的医疗疏失通报系统与系统性思考的医疗疏失讨论,唯有透过真实的且不必害怕受到惩罚的医疗疏失探讨,才有可能真正从错误中学习,并找出预防之道,而想要达到这样的目标不仅需要医界的努力,更需要得到消费者团体的认同,毕竟没有一位医疗人员愿意看到医疗疏失的发生,惩处犯错者只有使得大家更隐晦于谈论医疗疏失,并不会使得医疗疏失的发生更少。

    透过病人安全观念的倡导与教育训练,拉近民众的期待或认知与医疗服务提供者间的认知差距,以病人为中心的医疗服务模式,灌输病人安全是每一个人的责任,医疗服务提供者应了解并真正执行安全的医疗行为模式,一般大众则应体认医疗疏失的发生不应只归责于个人,每一个人都应该认识并督促医疗服务提供者,在安全的考虑下进行医疗决策与医疗行为。

    行政院卫生署已于本年二月份成立病人安全委员会,而各地方政府与医疗机构也争相宣示对医疗安全的重视,希望这些动作不只是一时的热潮,而是真正落实将病人视为医疗的中心、将民众当作建立安全医疗环境的伙伴、视病人安全为医疗质量基本要求的开始,更让这些努力不断延续,我想这是我们共同的期盼。


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