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從病患安全觀點探討醫療爭議事件發生原因與改善方法
www.qyyy.cn 发布日期:[2007-12-13]
林怡欣1、李浩銑2、胡雅棠3、張修維4、劉美媛5
1.奇美醫院社服部專員       2. 奇美醫院副院長           3.奇美醫院社服部主任
4. 奇美醫院社服部高專        5.奇美醫院醫務行政室專員
李x明,45歲男性,急性盲腸炎開刀後出院第二天因嘔吐及暈眩再次入急診求治,醫師懷疑病患身體不適之原因為出院藥方有誤( Cefalexin 250mg 7# QID)所導致… (案1)                               
壹、研究目的
醫療人員只要聽到「醫療爭議」可說是聽之色變,在討論事情發生原因時,大多情緒性的討論多過於理性討論,特別影響到責任賠償之事時。以案例一為例,主治醫師認為護士出院衛教有問題、護士認為藥師沒有警覺性、藥師認為主治醫師開錯藥…等,少有人意識這是否為「骨牌效應」所引起的?其潛在的真正原因又為何?
本研究針對醫院已發生之醫療爭議案件,透過焦點團體座談會(Focus group)的方法與根本原因分析概念(RCA),藉以達到兩個目的:一是希望藉由這些成員個別切身的醫療經驗觀察,反映對於醫療體系與病患安全文化之間的關係;另一方面透過成員的工作中所接觸的醫療經驗,來探討醫療爭議案件中有關病患安全之看法與建議,這樣雙重的經驗背景,再透過每次不同醫療爭議案件內容的引導與成員的互動和經驗的交換,期望迸發出許多令人激賞的經驗智慧。傳統醫療界在醫療過程中往往忽視到醫療系統問題或是缺乏病患安全觀念,過去總是透過量化的研究,以較為粗略的方式提出政策面向去了解事項,但是對於醫療體系的使用者而言,醫療體系所發展出的潛在效應是如何牽動著醫病雙方的互動甚至是醫療處置,而這些互動、處置又和醫療體制執行與醫療文化中對於病患安全牽涉到的價值觀與預防有絕對的密切相關。故本研究希望透過更多元面向的討論,使未來的醫療環境能夠更為完善。
貳、研究方法
採用焦點團體座談會的質性調查方法。以奇美醫院九十二年醫療爭議案件為研究對象,選取一位主持人與五至十位成員(2/3相關醫療專業人員與1/3非醫療相關人員)參與討論,討論內容主要針對病患或家屬質疑之處及醫療爭議整體事件發生進行原因根本分析討論,透過每個參與人員表達個自我的觀點、看法與選擇,再彙集內容予以焦點化進行根本原因分析與病患安全政策擬定、執行及監測。
關鍵字:醫療爭議、病患安全、焦點團體、根本原因分析
參、研究結果
針對焦點團體座談會二十六次內容,予以分析與歸納。(註:每一件醫療爭議案件,不侷限一次焦點團體座談會)。研究結果發現可歸類為兩大項:(一)根據病患或家屬質疑處,歸納出醫療爭議發生原因;(二)根據前項發生原因,再輔以根本原因分析理論概念,分析出醫療爭議發生原因與病患安全問題之相關聯之多重因素,特別在醫療系統因素部分。
(一)醫療爭議發生原因部分
1. 醫師自評醫療爭議發生原因為:病情解釋不清、疾病自然史、醫病關係不好、醫-醫、醫-護協間協調問題、診斷問題(包括未及時治療或治療內容有誤)及治療問題六大項,其中大部分醫師認為病情解釋不清或告知不全之肇因為病患或家屬在人格特質有問題或對疾病認知差距過大所引起。
2. 以原因百分比來看,治療問題(25%)為高,其次分別為醫-醫、醫- 護協間協調問題(23%)、診斷問題(21%)、醫病關係不好(17%)、疾病自然史(7%)、病情解釋不清、告知不全(7%)。
3. 針對疾病認知差距過大之個案中,有二件為家屬不知道惡性腫瘤就是癌症;另有二件則對醫師解釋成功率90-95%說法有所誤解;另二件則是家屬表示醫師未說清死亡率,故認為死亡是不會發生的。
4. 診斷問題則包括未及時診斷(如未及時做必要檢查或做了檢查因未交班或太忙而忘了即時去看檢查結果)、過去病史不清楚或是同時出現二個診斷時。
5. 在病情解釋不清或是告知不全方面,其原因包括病人自稱以前未使用某種藥物,其實仍在使用中,像血壓藥、糖尿病藥或是攝護腺肥大藥物;或者是未詳盡告知做過哪些檢查。
(二)醫療系統因素(可避免之不良事件)問題部分
1.醫療發生原因分析發現,針對病患或家屬提出的問題作分析,發現並非為真正問題的案件佔總案件數之35%;而病患或家屬未提出的問題,但經檢討後卻發現認為不排除與醫療系統因素(即為可避免之不良事件)有關的則佔65%。
2.以醫療爭議發生原因中,進一步分析、歸類與醫療系統(即為可避免之不良事件)有關,並擬訂相關醫療品質改善政策或指標共十件,例如:
(1) 針對未及時診斷(如未及時做必要檢查或做了檢查因未交班或太忙而忘了即時去看檢查結果),擬定下班時間主治醫師無法即時得知病患病情、變化原因分析及改善方案、檢驗異常電腦自動搜尋及傳呼、主治醫師緊急聯絡電話建檔及協尋規範、會診時效監策電腦化….等。
(2) 在病情解釋不清或是告知不全方面或治療問題方面,則擬定侵入性檢查/治療同意書電腦化、上腸胃道出血緊急輸血流程及速度及方法,避免有輸血速度太慢知情況、藥物處方異常監測電腦化。
3.從十件醫療品質改善政策或指標中,對病患安全具有立即性、重要且影響之政策進行定期監測,直至九二年十二月監測結果發現,臨床達成率為80-90%。
肆、結論
針對整體醫療爭議發生過程的探討,主要希望能夠對現行醫療體系的執行,與醫療體系的環境能夠表達病患安全的觀念與意見,使醫療服務的品質能夠更切合使用者的需要;檢視與分析醫療爭議發生原因中有哪些是屬於可避免的不良事件,同時對於現行的醫療體系提出改善的政策、制定標準作業流程,進而改善醫療環境,加強病患安全與提昇醫療品質。透過本研究結果,建議如下:
1. 醫院對於醫療人員應加強有關病患安全教育,並經由相關委員會定期或不定期對病患安全議題或政策予以監測及改善。(病患安全文化的建立)
2. 對於醫療爭議處理,醫院可建立第三部門「call center」,單一窗口、專人處理,建立免責、志願性的通報系統。
3. 對於醫療爭議發生原因分析時,討論方向應以醫療系統改善及「do it right and important for the patients」觀念為討論重點,制定標準作業流程,以預防醫療不良事件再發生為目標,進而提昇醫療品質與病患安全。

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