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从护理角度看管理型医疗
www.qyyy.cn 发布日期:[2007-12-13]

    护理继续教育独立研究模件计划是由肯特州立大学和全美护理联合会合作发起的。

1、摘要

    写这篇文章的目的是希望读者能对管理型医疗有一个总体的了解,包括:随着医疗保健业的不断巩固以及传统按项目收费模式的逐渐远离,护士与消费者们所面临的一系列问题的范围和复杂性。管理型医疗组织及其的一些衍生模式是经过检验的;公共政策问题和他们对护士的联系是确实的;护理组织的回答是值得肯定的。我们提供了一个术语表和参考书目表,还有一些相关的因特网址。本文完成于2000年12月1日。

2、目标

阅读完《混沌时期中的医疗保健》,做一个测试,你应该可以:
    描述医疗改革的主要影响。
    讨论管理型医疗及其对医疗保健业的冲击。
    阐述管理型医疗的多种模式。
    总结促进管理型医疗持续增长的因素。

3、导言

    生活于90年代的人目睹了医疗保健业一场史无前例的大变革,一家家医院以惊人的速度合并、兼并和破产,并向“向何处及如何”(where and how)式医疗的转变。在早期,这种变革是由不断上涨的医疗费用、技术进步、全国医疗改革的预期等推动的。过去十年间,675家急救护理中心被关闭,日平均门诊量和住院病人数下降了21个百分点,诊疗时间减少了7个百分点。种种迹象表明,这只是一个开始,因为现有的医院病床数远远地超过了现有和计划市场的估计需要量(Gerstein, 1995)。据位于华盛顿的美国医疗保健协会的一份研究,根据各医院平均67%的入住率和假设的管理式医疗使用率,全国的急救中心有440,000张闲置病床(Gerstein, 1995)。

    自从1994年国家医疗改革提案宣告失败,行业内无穷尽的竞争与合作,以及管理型医疗的空前发展便成了医疗保健业重组的主要驱动力。主要通过管理型医疗所进行的对成本的控制使医院和医疗保健系统快速地重新确认怎样组织和提供保健服务。医疗保健服务购买者们——包括大量雇主、州和联邦政府的行政计划——为了降低成本迅速转向管理式医疗合同,将之作为一个解决办法。作为回应,许多已经努力与床位过剩情况作斗争的医院采用更大的折扣服务来获得这些利润丰厚的管理式医疗合同,以期打败他的竞争者。结果,众多医院常常将注意力放在了获得必要节约这方面,他们通过重新设计工作和以低薪的无执照助理人员替代包括注册护士等高薪人员的方法来降低劳动力成本。

    在病床数过剩的社区里,医院必然会根据不断减少的需求来持续减少注册病床数目,这样包括注册护士在内的所有工作岗位都会随之减少。

    不幸的是,大部分失业的注册护士并不是因为病床减少而失业,而是因为很多医院为了减少劳动成本和增加现金储备,用简单劳力替代了他们(Huntington, 1995)。近的注册护士调查提供了很多由于缩减病人护理和工作状况规模的消极效应引发的许多名人轶事(ANA, 1994; Shindul-Rothschild, 1996)。调查的结果可以引导读者推断出许多医院为了削减成本而置病人安全和护理质量于危险的境地。

    新的资料来自于AJN委托的Judith Shindul-Rothschild, RN, CS, PhD和ANA 于1996.3月至6月协作完成的1996年美国护理杂志对病人护理的调查,它通过了解护士对当前情况下所提供的病人护理的质量及安全性来完成。一经发表,包括7560名注册护士的AJN调查便为我们提供了一份全面的关于护士对缩减规模、重组效应、使用非注册护理人员进行病人护理,以及注册护士雇佣情况的意见的综合阐述。

AJN调查主要发现如下:
    几乎每五个护士中有两个不会建议一个家庭成员在他们的机构接受护理。
    多于85%的回答声称在他们的机构中大量使用非注册护理人员将不能改善病人护理的质量。
    多于60%的护士报告,减少提供直接病人护理的注册护士,及相应地增加分配给每个注册护士的病人数量,导致了以一种被称为“提速”的劳动趋势——期望数量更少的职员工作得更努力、更有效率。

    55%的护士报告称护理更加缺乏连贯性,甚至更高比例的护士称只有更少的时间为病人提供全面的护理治疗。例如,很多护士说现在安慰病人和与病人交谈的时间更少(74%)、教育病人及其家人时间更少(73%)、提供基础护理治疗更少(68%)、书面护理更少(66%)、与医疗队伍的其他成员协商的时间更少(57%)。

    仍然愿意继续留在护理岗位上的护士数量看来正在下降。1986年得克萨斯大学的研究者发现,有86%的护士仍愿意从事护理工作。在AJN调查中,这个数字降低了十个百分点,为76%。根据AJN调查,低的比率出现在太平洋区(70%),而高的比率是中西部/中北部(80%)。
即使在这些新的调查结果中,全面地记录和评估这些变化对医疗质量和安全性的冲击仍然是困难的。绝大部分的所需数据并没有公开发表,而是被保留在管理型医疗组织或医院自己的数据库中。也因为这个原因,管理型医疗计划和医院的医疗保健质量经常遭到详细的审查。审查不仅来自护理专家,还有监管者和公众。一个问题是:现有的医疗结构能否被称为管理型“医疗”,还是仅仅是简单的“成本”管理?

    因此,问题实际上在于:管理型医疗是否正如其所宣称的那样是全国医疗保健体系的万能药,既能有效控制成本,又能为上百万不能获益于传统补偿计划的患者提供预防措施和早期干预,还是像另一些人声称的那样——是一个潘多拉魔盒,通过减少太多的细节而不断侵蚀医疗质量?

4、什么是管理型医疗?

    在简单形式中,术语“管理型医疗”是指某种将医疗保健的财务筹资与治疗服务的提供连接在一起的组织化的交付体系形式。管理型医疗的初目标是通过提供一个和谐无缝的、强调预防与初级治疗的医疗服务体系,以小的成本获得佳的保健质量。然而,由于其本身在行业内的快速发展,并不存在一个放之四海而皆准的管理型医疗定义。实际上,本质相同的管理型医疗在不同的地方可能有非常不同的定义(Grimaldi, 1996)。

    今天,术语“管理型医疗”包含着大量不同的组织安排——健康维护组织(HMOs),优先选择提供者组织( PPOs), 独立执业医生协会(IPAs), 定点服务计划(PSOs),医生-医院联合组织PHOs, 整合交付网络(IDNs),及《护理管理》的编辑Leah Curtin曾经描述过的“其他的特殊管理组织”(OWAs)。在大多数基本形式中,管理型医疗是一个保险概念,在一个单独的法人实体管理下将医疗服务的提供和财务筹资与得到保障的会员个人联结在一起,会员通常被安排给一个指定的医疗服务提供者(ANA, 1995)。1980年之前,大部分管理型医疗体系是团体模式的健康维护组织(HMOs)。例如凯泽(Kaiser Permanente,参见http://www.kaiserpermanente.org )和皮吉特海峡团体医疗合作社(the Group Health Cooperative of Puget Sound.,参见http://www.ghc.org. )。

    HMOs兴起于20年代后期及30年代的劳工运动中,当时的协会和雇佣者们尝试提供更新的福利计划吸引工人。现在仍然开业的早的HMO是1929年建立于洛杉矶的Ross-Loos。二战后,很多这样的预付费计划——如凯泽计划——都向公众开放了他们的会员服务。1973年,国会通过了《健康维护组织促进法案》,要求在有合格的HMO组织时,雇主为雇员提供医疗保险时,必须同时提供一份HMO的合同选择权。

    今天,管理型医疗组织(MCOs)已经是提供医疗保健福利、有明确的医疗服务提供者选择标准、不断进行质量保证和用度审查的正式组织,为其会员提供与计划相关的监测及重要财务激励的一揽子服务(ANA, 1995)。管理型医疗通常通过按人头付费机制或预付费机制来筹款,即为某一健康计划或者特定的医疗提供者交付的医疗保健服务依照预先设定的一定额度进行补偿(通常是按月)。这个计划或提供者有责任在受保障人要求下,提供合同相关条款下的所有的健康服务(ANA, 1995)。MCOs如果能够以少于会员费的价格为会员提供所有必要的健康服务则盈利。MCOs和提供者由于必须承担超出固定费用的任何成本而被称为“在险”。

5、管理型医疗的模式

    正如我们所见,MCOs有很多种模式。联邦健康维护组织促进法案规定,任何实体必须同时具备以下三个特征才能被称为HMO:
? 一个在一定地理区域内提供医疗保健或其他有效的医疗保健服务的组织体系;
? 各方就基本或补充的健康维护和治疗服务达成共识;
? 一个可自由登记加入的团体。

    May 和Shaeffer(1995)在《管理型医疗中护士的主动权》中描述了HMO的几种形式。文章中说,HMOs有四种基本形式:团体模式,私人-团体联合模式,网络模式,雇员模式。医疗市场新的变化已经模糊了几种模式之间的区别,但是他们可以帮助说明管理型医疗的组成结构和存在原因。现在全美国有超过五百家HMOs。

5.1 雇员模式

    这种模式是固定的,医师作为雇员领取一定的薪水,通常会有些红利。在早期,雇员模式的HMOs还拥有自己的医院。新的雇员模式倾向于直接与医院为病床签约,而不是建立新的医院。

5.2 团体模式

    团体模式的HMOs通过与有组织的医师团体和医院签约来制定一个医疗计划。在某些HMOs中,医师团体继续拥有一些独立的权利而不是像计划雇员一样工作。许多这些团体模式计划仅为HMO会员提供服务,不开展会员之外的业务。团体模式将会包括和HMOs一样的工作环境。

5.3 网络模式

    这是管理型医疗中发展的快的一种模式。网络模式是一种非常灵活的组织形态。计划在一个有组织的转诊模式下与许多医师团体和其他提供者签约。特别地,网络模式允许提供者在几乎没有正式鉴别的HMOs之外继续开业。

5.4 独立执业医师(IPAs)

    IPAs拥有灵活的组织模式。正如名字所示,这些计划提供了一份仅仅在书面上有所关联的助理医师名单。病人的选择受到限制。这种模式没有正式的转诊网络。医生和病人共同选择专家的服务。IPAs的医师名单经常修改。这种计划尽管易于建立,但控制成本的效果有限。

5.5 优先提供者组织(PPOs)

    PPOs是一种管理型医疗计划,这种计划是与提供者在已谈好为会员提供打折的按项目付费服务的基础上进行签约。因为优先提供者组织提供了更好的福利(例如预防服务、小共付费、免赔额),因此会员更倾向于选择这些医疗提供者。计划保障的会员们被允许使用非加入的提供者/医师提供的服务,但通常需要支付较高共付额。现在全国有900多家运营中的PPOs。

5.6 定点服务计划(POSs)

    POSs也被称为HMO-PPO的混合体或开放式的HMOs。POSs提供了一组医疗保健的福利和一系列对应的健康服务。然而,会员们有权选择使用管理型医疗的计划和提供者网络或使用计划外的服务。这种选择权在会员每次就医时都有效。会员们如果选择在参与提供者之外的地方就医,就需要在保险费、免赔额、共同保险等方面支付更高的费用。更新的管理型医疗模式包括医师-医院联合组织和整合交付网络模式。

6、从护理角度看-“真正”的管理型医疗应该是什么样?

    1992年,ANA和73家专业的护理组织共同发起和签署了一份名为《医疗改革之护理议程》的全面的医疗改革计划。这个计划的基础之一就是发展和适当使用一种被护理界称为“组织化交付体系”的管理型医疗体系。护理界希望这个组织化的服务体系可以像管理型医疗一样,为人们广泛地提供一系列标准化的健康和治疗服务,它综合了疾病治疗、健康促进和疾病预防。另外,这种组织化的服务体系一般包括以下内容:

    为所有的医疗保健提供者提供执业安排服务;
    为提供者的选择制定明确标准;
    对个人会员使用参与提供者的服务,以及利用计划所提供的程序进行财务激励;
? 通过护理协调者,利用成本效益分析的方法,指导健康计划内的个人选择合适的医疗保健服务;
? 通过病例管理员,为一些涉及多个提供者或高额费用的复杂情况提供服务;
? 通过州法律和规章来阻止由于继往症而限制保障范围的状况,以及限制提供者种类和数量的情况;
? 鼓励消费者拥有健康的生活方式,进行自我护理;
? 结合执业标准和指南对用度进行审查(ANA, 1992, p.2)。

? 《医疗改革之护理议程》设想的“组织化交付体系”与全美医院联合会1995/1996医疗环境评估中描述的“整合交付体系”非常相似。但根据AHA的解释,这些新发展的体系在当前的管理型医疗市场上还比较稀少,只存在于像明尼阿波利斯那样完全整合的市场中(Gerstein, 1995)。

7、管理型医疗高速持续的增长

? 1994年,有超过5500万美国人(占全美人口21%)参加HMOs的管理型医疗计划。其中900万人选择PSO(United HealthCare, 1996)。这个数字包括了67%的大公司员工。另外,7900万工人及其家人选择PPOs。23%的医疗补助制度(Medicaid)受益人和9%的老年保健医疗制度(Medicare)受益人也参加了管理型医疗计划。管理型医疗业的专家预言在今后几年中参加人数还会以10%或更高的速度增长,到2000年,超过80%的美国人会通过管理型医疗获得医疗保健服务(Ladden, 1996)。

? 对管理型医疗高涨的兴趣很大程度上基于这样一个二重假设:管理型医疗可以降低付款人和消费者的成本,其医疗质量可以在有效降低成本的情况下仍得到保证。然而,要使假设的情况能够成立,无论对于消费者、提供者,还是整个行业来说都是问题重重的(May & Shaeffer, 1995)。

? 医疗保健业的合并与重组以及随之而来的管理型医疗策略的使用依然会不断发展。根据AHA医疗环境评估,管理型医疗市场仍然处于发展的阶段中,将从打折的按项目付费制开始,到市场驱动的财务筹资和服务交付,终达到完全的整合。AHA认为每一个市场都存在差异,依照具体的情况发展有快有慢,在某些地区,市场可能在没有达到完全整合的情况下保持稳定。他们预言,终一个地区会存在多10个竞争者,各自占有10%到30%的市场份额(Gerstein, 1995)。

? 随着IDNs的发展,他们会制造更多的合并,不只是医疗提供者团体之间,还存在于医-保险联合体和保险业者本身(Gerstein, 1995)。许多医院已经通过巩固自身获得了整合的效果。1994年超过650家国有医院或者说10%的全国医院涉及兼并或收购问题。其中有一半起因于为投资人所有的公司的兼并。另外,除了仅仅发生关联交易的医院外,还有301家其他医院涉及1994年的176桩交易(Gerstein, 1995)。

? 哥伦比亚医疗保健合作公司(Columbia/HCA, Inc)的迅猛增长可能是公司化与合并趋势的好典范。仅仅七年间,哥伦比亚医疗保健合作公司从得克萨斯州的两家营利性医院成长为一个包括位于美国37个州和两个欧洲国家超过330家医院、将近150家门诊手术中心和大量的其他紧密相关的服务机构的国际性医疗保健服务体系(Heineccius, 1995)。这种成长是通过收购较小规模的私有医院链以及与非营利医院体系的结盟完成的。哥伦比亚医疗保健合作公司通过以下形式达到其成本节约的目的:垂直整合所有地区医疗服务;与医师成功地达成伙伴关系;总额折扣;专有提供者伙伴关系;用诱人的回报为医院筹集长期债权资本;去除多余与重复的服务;包括护理服务在内的业务流程再造以节省费用(Heineccius, 1995)。无论在哪里,哥伦比亚医疗保健合作公司一进入市场,就会造成医院的快速合并或结盟,并以各种丰厚的合同在价格和服务设置上引起激烈的竞争。这种市场的波动性效应和激烈的竞争效应对消费者和护士产生了同样深远的影响。

8、公共政策问题与护理组织的回应

? 管理型医疗高速而持续的发展产生了大量的公共政策问题和选择。公共政策领域的决策会对护理业产生或积极或消极的影响。如果护士希望能自己决定自己的命运,就有必要完全明白公共政策、护理实践、工作就业情况之间的联系。管理型医疗促使国家政策讨论和决定有关护理方面的一些非常重要的问题,包括:1)使用权、成本和护理质量;2)准入和监管;3)就业机会和环境;4)教育储备;5)伦理学问题。

8.1 使用权、价格和护理质量

? 一直以来,护士总是提倡所有人都有权获得高性价比的医疗保健服务。保险保障范围的不足不仅使人们得不到预防护理,而且延迟了疾病诊疗以致疾病发展到晚期。一般这种缺失或延迟会提高疾病治疗成本,因为某种疾病本原本可以用更低的费用更早地治疗,或完全不需要治疗。

? 另外,保险人群数目的增加不仅阻碍合适、及时的治疗,还对承担无保障人群的治疗的医疗体系造成成本压力。历史上,医院和其他提供者通过将费用转移给付费医疗的病人来为无保障人群提供医疗服务。换句话说,向私人保险者和自付费病人收取更多的费用来抵消对未保障病人治疗的医院成本及医疗补助制度和老年保健医疗制度的付费不足部分。在按人头付费和大比例折扣的按项目付费模式下,这种选择并不能让人轻易接受。医疗提供者尤其是医院继而寻找各种策略,如缩减规模、重新设计工作流程、雇佣低薪人员替代高薪人员来降低营业成本。这就使得护士必须继续积极地倡导:保险要为所有人提供保障。

8.1.1 未保险人群数量的增长

? 尽管管理型医疗服务产业快速增长,雇主发起的健康计划覆盖的美国工人的百分数已从1990的77.7%的高点降到了1995年的73. 9%。根据位于华盛顿的一家名为Lewin Group的医疗保健咨询公司新发布的研究显示,预期健康计划覆盖率还会降得更低——于2002年达到70.4%。这项研究估计,到2002年,没有保险的美国人会增加到4560万人,比1994年增加500万人(Auerbach, 1996)。另外,很多公司提供的雇主发起的计划提高了家庭保障的保费,这可以帮助解释受赡养者保险覆盖面的下降(从1989年的83%到1995年的78.9%)。ANA强烈建议国家和各州立法来防止对这些福利的进一步侵蚀。

? 1995年共和党人在国会提出的七年间对老年保健医疗制度和医疗补助制度减少4500亿美元的提议将会极大地破坏护理的质量,这主要是因为提议将带来结构性的改变,以及对医疗服务不再有充足的资金支持。在随之而来的1996年选举中,医疗成本的问题至少会得到与医疗质量问题同样的重视,尤其在传出老年保健医疗制度偿付能力不足的传言时。ANA和护理组织必然是为老年保健医疗制度和医疗补助制度的医疗质量辩护的领袖之一。

8.1.2 心理健康状况

? 许多管理型医疗公司提供的对心理疾病的治疗保障范围要比生理疾病治疗保障范围小,心理医疗保健的提倡者们普遍对此非常关注。1996年,国会认可的法律用语中提出了低程度内包含心理疾病的范围,这比起参议院认可的那份全面的法律用语要缩减很多(参议院受到了ANA的强有力支持)。很明显,持续增长的犯罪、无家可归、自杀和其他社会问题并不能简单地归结为缺乏心理健康服务,但是如果没有准备充足的心理健康治疗以供选择,这些问题带来的痛苦很难解决。

8.1.3 急救治疗

许多管理型医疗计划要求,在使用急救室治疗时要进行某些形式的事前核准,并拒绝为非急救情况付费。当然,这样的情况也是存在的:许多病人在他们相信自己生命受到威胁时寻求急救治疗,结果却显示是良性的,就像一个人感觉自己胸痛,结果却显示消化不良。某些州已经努力通过立法要求服务的覆盖面达到“谨慎的外行”程度——换句话说,当一个具有中等程度健康知识水平的普通人认为需要寻求急救服务的时候,对其提供合理的服务。这个问题可能早在第105届国会中提出。事实上,美国急救医师学院和凯撒计划都已经对这些问题的立法原则达成一致意见。ANA会一如既往地支持这样的立法。

8.1.4 老年保健医疗制度之管理型医疗运作和成本节约

? 管理型医疗增长快的部分是老年保健医疗制度管理型医疗计划。二十年来,HMOs一直在被我们称为老年保健医疗制度风险分担的机制下与老年保健医疗制度签订合同,向老年保健医疗制度受益人提供服务。HMOs收到的费用是传统的按项目付费治疗一个老年保健医疗制度受益人的花费的95%。一些批评指出,这种方式实际上是增加了而不是减少了老年保健医疗制度的成本,因为老年保健医疗制度风险分担方案会吸引更加年轻、健康的受益人,这会降低合同方的成本,而把那些衰老、有更多疾病的人留给了按项目付费的老年保健医疗制度,这就提高了按项目收费制下受益人治疗的平均成本,进而提高了老年保健医疗制度风险合同方的支出。在国会和管理部门考虑采取何种措施来确保老年保健医疗制度作为一个整体而生存的能力时,这种争论会更趋激烈。

8.1.5 强迫接受“保密原则”

? 消费者由于发现了“保密原则”而变得非常激动。这个原则阻止医师或其他医疗提供者向病人公开一系列治疗的选择,或者暴露他们通过降低成本获得的私利。护士一直提倡病人有充分了结他们身体状况和治疗措施的知情权。几个州已经成功地宣布“保密原则”是不合法的。(见《护理世界》州政府事务板块信息)。然而,在某些情况下,立法限制了医师的交流范围。护理界认为保护其他提供者(包括护士)和他们的病人免受强制性的“保密原则”是首要位置的。

8.1.6 努力防止武断地制定过短的诊疗时间

? 管理型医疗组织对消费者特定情况下的留院时间设限,这经常引起消费者们的极大关注。有很多关于管理型医疗组织在医疗程序和时间上设限的例子,突出的一个就是允许正常生育的妇女在医院停留只24个小时。一些组织近甚至要求在医院外施行乳房切除术。

? 医疗保健业的专业人员与顾客都对机械地限制诊疗时间引发的潜在冲突表示关注。这些越来越多的消费者意见导致了几个州都要求正常生育者在医院少可停留48小时,剖腹产停留更久时间(参见《护理世界》州政府事务板块1996年的立法信息)。第104届国会终通过立法防止制定出带有过早出院安排服务的政策。ANA和其他护理组织支持这些立法,同时提议确保消费者获得家庭护理及合理的后续服务。

? 努力保证短的医院停留时间需要护理界的审慎考虑。护士一直提倡在医院外——社区、家中、学校和工作场所等——获得护理的必要性。但是,并非所有认为更长诊疗时间能带来更多安全的假设都是正确的。例如正常生育时,许多母亲根本不愿意呆在医院——她们选择留在家里由合格的助产士接生,护理界认可她们的选择权利。病人应该享受合适、安全、高性价比的服务,而不只是被动地接受无法选择的医院治疗及相应的后续服务及指导。ANA和州护士协会也在寻求对短期产科住院时间进行立法以确保出院后也可得到家庭后续服务。

8.2 准入和监管

8.2.1 监管重现?

? 从1994年11月起,美国公共政策界出现了一种“反监管”的趋势。伴随着共和党人在国会的当选,联邦医疗改革的失败预示了向通过“市场”来监管医疗保健的突然转变。在联邦和州的行政事务中,确立医疗保健行业新的监管规定的努力依然存在。但是在1996年,由于公众的持续关注,国会通过了Kassebaum-Kennedy法案,有限制地扩大了健康保险的使用权和方便性。另外,对“直达交付”的监管和HMO的“保密原则”成了国会关注的焦点。

? 公众对健康服务的安全性和服务质量的更多关注以及管理型医疗组织的过度管理提高了民众的政治参与性,甚至导致了政府对某些医疗问题的直接干预。这种趋势能否持续、持续多久仍有待观察。但有迹象表明,联邦政府对一些大型管理型医疗体系和营利性公司所占有的市场份额日益关注,尤其是有关反托拉斯问题的情况。一个公司支配某一特定市场的可能性同样会导致单方面改变福利和定价的潜在可能,这会同时伤害消费者和提供者。这种可能情况的存在明显地粉碎了政府会在将来某一时刻退出医疗保健领域的假设。

8.2.2 州政府努力的局限性

? 州立法对管理型医疗组织和保险人的监管已经取得了一些成功,但效果有限。这是因为在一个州内,承保绝大部分居民的个人保险计划不受州立法的影响。联邦雇员退休收入和安全法案相对于各州的法案有监管个人保险计划的优先权。这使得联邦级别的活动更加重要。例如,由于联邦雇员退休收入和安全法案的优先权,各州关于短暂的产科停留时间的立法不适用于自保计划。另一方面,第104届国会通过的联邦立法将应用于包括自保计划在内的所有保险计划。

8.2.3 对个体营业的威胁

? 随着管理型医疗体系越来越多的跨州合并,各州在从业立法和监管方面的困难明显增加。这些困难明显地体现在由于技术进步而不断发展的远程医疗领域,即协助提供者为生活在农村和偏远地区的患者提供医疗服务。健康保险劳工章程的委员会工作小组也加入了建议政策制定者重新考虑传统的从业法律的队伍当中(见《护理世界》州政府事务板块1996年立法信息)。

? 个体从业许可证的存在可以保护民众,并确保从业者们对其顾客负责。这些年来,护理界一直为保留和保护个体从业许可证和护理业务的范围而斗争,她们经常需要面对AHA和AONE的州会员的强力挑战。这些协会鼓吹通过扩展许可机构的权力来决定营业范围并认定能为其雇员的行为负责(例如协会经营许可证)。这将对当前医院以多个州的、大型的管理型医疗体系形式结盟以寻求巩固其营业范围并方便地利用相同的从业者为不同州的顾客提供远程医疗服务的行为带来更多的挑战。

? 在1994年的医疗改革大辩论中,护理组织建议法律由单一地址注册改为全国性注册。为个人颁发全国性的营业执照的好处是:对州执业法律方面的差异(尤其是在指导APRN执业方面),可以在联邦范围内而不是逐个州地进行处理。全国性的营业执照可以保护从业者为其顾客负责而不是为雇佣者负责。无论在州还是全国范围内,护理组织都要在努力保护个体从业许可证相关法律时保持警醒和协调。

8.2.4 未注册助理人员(UAPs)的管理

? 正如我们所见,医院为了节省费用而不断地使用未注册助理人员代替注册护士。由于这种现象在无论紧急护理还是其他服务领域的持续发展,许多州的护理委员会和州立法机构正在考虑对这些未注册人员进行监管。这就导致了关于适当监督和注册护士授权的争论。每个州的情况虽不一样,但对病人护理的安全性和护理质量的关心都是一致的。关于这些问题的一个协调一致的措施是:有必要在州级水平上防止护理营业范围的侵蚀。许多州已经开始考虑修改有关州护理营业实践的法律(见《护理世界》州政府事务板块1996年立法信息)。一些激进分子相信,通过规范的训练、应用和允许对注册护士授权,对未注册助理人员进行的直接监管将有助于确保医疗质量。还有一些人则认为未注册助理人员的合法化会同时损害病人和注册护士的利益,降低护理质量并危害病人安全。这种争论将一直持续到全国统一立法和监管框架的出现。ANA于1997年一月组建的一个工作小组曾就监管和使用未注册助理人员的形势进行过全面的描述。

8.3 就业机会与状况——管理型医疗环境下护士的挑战

8.3.1 失业:市场竞争对医院护士就业的影响

? 医疗保健业的剧烈合并、区域市场的突然改变导致的重新分配和对管理型医疗合同的不断竞争导致很多医院即使在账面上已确保其财务储备更加健康的情况下,依然寻求适当的成本控制方法(Gerstein, 1995)。医院要确保他们可以承受任何短期的财务调整来抵消管理型医疗合同大额折扣造成的收入损失,并有充足的收入进行广告和促销。另外,在快速变化的市场中他们要为兼并、收购和其他必需(或看起来必需)的商业行为融资。营利性的医院同样有压力为他们的投资者提供高水平的回报。正如我们所见,这些后果导致了主体规模缩减、业务流程改造、职务重新设计,包括交叉培训和雇用只受过低程度培训的更低廉的职员代替高薪职员——尤其是注册护士。

? 如果保险精算师们是正确的,并且医院会减少200,000到400,000张床位,注册护士在医院的工作将会受到实实在在的冲击。通常,医院行业认为,每24小时每张注册病床需要占用1.1名注册护士。合并两项统计数据,就会引导一些决策者得出终需要减少220,000到440,000名在医院工作的注册护士的结论(PEW, 1995)。

? 当管理型医疗市场不仅在成本控制上,而且在护理质量上的竞争达到成熟的时候,对注册护士的需求就会上升。然而,新的就业机会并不太可能一对一地抵消由于行业持续合并造成医院床位数消减而带来的工作机会的减少。护士需要掌握新的技能以确保她们在未来变得更加抢手。对于护理岗位来说获得和使用新的信息系统和技术将是一项基本的技能。现在的护士需要接受培训和教育以与这些新技术保持同步前进。

8.3.2 管理型医疗中护士新的就业机会

? 许多管理型医疗组织现在都非常强调成本控制。这与管理型医疗的初目标相去甚远:——提供强调预防与初级医疗的和谐的、无缝的服务。在更加整合和稳定的市场中,当管理型医疗的价格已降到低线时,病人满意度、提供者网络管理以及医疗服务质量建档管理就变得非常重要(Gerstein, 1995)。许多护士已经认同,在面临管理型医疗达成上述目标的新机遇的同时,护理业肩负了新的职责。根据AHA1995/1996医疗环境评估,医疗保健大的就业机会存在于非急性病的护理中,例如家庭护理、初级护理与监护、病例/医疗管理(Gerstein, 1995)。

? 重视质量并已经认识到预防、保健、早期干预的重要性的管理型医疗组织,从有大量职能的护理中获益匪浅。现在,轮到护士帮助引导管理型医疗来提供一系列高品质、低成本的服务。除了一些在较传统的医疗设施如医院、流动医疗机构、长程护理中心中的工作职位之外,管理型医疗还有一些增长很快的职务,如家庭护理、病例管理、风险管理、病人陪护、病人教育、协调给付以及提供者联络等(ANA,1996)。

护士的工作机会中需求增长快的两个角色是:

初级保健服务提供者

? 也许护士在管理型医疗中广泛的角色就是初级保健服务提供者——医疗体系其他部门的守门人。许多HMOs已经使用高级注册执业护士作为初级保健服务提供者。管理型医疗强调预防和健康维护,初级保健服务提供者的短缺以及对慢性病护理需求的增长为高级注册执业护士和医师助理提供了新的工作机会。管理型医疗公司认识到,高级注册执业护士更容易接近病人并提高病人的依从性,而且比雇佣医师花费更低,并在以病人为中心的护理协调过程中更为有效。他们越来越为病人和医师所接受,以至于美国劳工部预言整个2005年由于持续增长的需要这些工作岗位会增长36%。高级注册执业护士可以提供初级保健医师60%到80%的基础服务(DOL, 1996)。此外,根据AHA的消息,一半的HMOs为了应付初级保健医师的短缺,计划更广泛地使用二级医疗提供者(Gerstein, 1995)。

需求管理和远程医疗

? 在快速发展的远程医疗服务,或管理型医疗通常所称的“需求管理服务”领域中有经验的护士同样拥有很多机会。管理型医疗组织日益转向电话治疗和在线健康咨询以减少会员不必要的就诊。据管理型医疗组织称,这不仅有助于削减不必要的的成本支出,还能更好地帮助会员开展自我保健。历史上院外病人的诊疗需求一直无法控制。迈克尔•沃德——西雅图威廉姆莫斯公司的顾问说:“需求管理的目标是帮助人们保持健康并获得适当水平的高质量护理。削减成本自然有助于目标的达成。”(Bureau of National Affairs,1996)据悉,顾客的满意度也很高。管理型医疗组织或从零售商那里购买一个需求管理程序,或自己创建一个,这样一来,就为有经验的护士创造了工作岗位。沃德指出,护士必须拥有少五年的经验才能对每位来电的顾客作出临床判断。例如,信息获取系统公司——一个全国性的需求管理提供商——雇用了超过1000名注册护士,而在两年前,这个数字是15名。公司每年接到的电话数超过100万个,并保持高速增长(Bureau of National Affairs 1996)。

? 据AHA所述,需求管理在将来会获得更多的关注,并主要集中在维护健康和自我护理的程序对医疗服务用度的控制上。大约600万人可以得到24小时电话健康信息和咨询服务,这些服务利用各种护理选择来指导消费者。远远超越医师办公室边界的“家庭电子呼叫”扩展了健康护理的范围,它通过不断增加的服务机构提供服务。

8.3.3 管理型医疗提供者队伍对高级注册执业护士的排斥

? 护理团体不断地对一些管理型医疗中心将高级注册执业护士排除在提供者队伍之外的状况表示关注。这实际上已经阻止了高级注册执业护士作为提供者为登记加入管理型医疗组织的病人提供服务。目前,市场中的一些高级注册执业护士已经赢得了作为管理型医疗提供者的机会——无论是通过指导管理型医疗计划管理者、组织客户需求、寻求立法还是其他手段。

? 在第103届国会期间,许多非医师提供者团体寻求立法(与全面的医疗改革协力进行)防止管理型医疗组织将所有的医疗保健专业人员排除在参与提供者之外。这些努力并没有成功,但造就了一个告诉决策者们将各级专业人员排除在外可能引发问题的机会。这些努力不会与寻求“任意自愿提供者”的立法相混淆。“任意自愿提供者”方案的目的是防止管理型医疗组织将那些满足其条件的、希望成为参与提供者的个体医疗保健专业人员或其他提供者排除在外。医师组织、药剂师还有其他人已经积极地在很多州寻求这样的方案,通常都获得了成功。护士基本上一直在寻求通过立法而不是从个体的角度来阻止将整个护理专业排除在外的做法。当护士对向提供相同服务的不同专业人员支付相同酬劳表示支持的时候,一些管理型医疗计划可能会认为,假如可以用相同费用雇用医师的话,就没有雇佣护士的必要了。

8.4 教育和再培训

8.4.1 为新的护理职务而准备

? 当医院雇佣了2/3的执业护士,并在将来的一段时间里继续保持大的护士雇用机构地位时,新的工作机会就存在于管理型医疗以及诸如疗养院、社区/家庭/公共代理机构和学校等地方。既然越来越多的护士被管理型医疗机构所雇用,就应该开始为这些环境中的独特的因素做好充分的准备。为了合理地做好对急性病护理护士的再培训准备以适应社区护理新职位的要求,继续教育和大学生护理计划要制定课程,培养具备有效行使管理型医疗职责的基本技能的护理人员。

? ANA在获得美国护士基金会和“Aetna Life”及“Casualty”的资助下,已经发展了管理型医疗护理学士学位课程计划(Hart, 1995)。同样的课程也在所有的护理大学和美国护士协会开设。设计这个六学期课程的目的是为了培训护士能够在管理型医疗中有效地承担新出现的领导职务而准备的。授课内容包括社区护理业务实践、管理型医疗哲学、科技和管理型医疗业务、预防、健康促进策略、客户与提供者责任、风险管理、对保健成本的敏感性、质量改善、风险管理、市场营销、多学科协作等。实习科目包括电脑知识与技能、临床实习、专家导师指导、行为评估、质量评估与分析、成本会计与分析、跨学科队伍合作、参与职员训练计划等。

8.5 伦理学问题

8.5.1 关于服务质量的考虑

? 随着管理型医疗体系在医疗保健中扮演更重要的角色,护士必须努力发扬和保持职业的伦理学原则,并要专注于提供富有同情心的、胜任的、充满尊重的、负责的护理服务。护士们一直关注的是:管理型医疗和医疗重组对病人护理质量和安全性造成的冲击,以及完成对病人的责任时所遇到的困难等。在当前的医疗保健环境中,维护病人安全和小程度损害病人的责任受到了极大的挑战。

8.5.2 日益增长的利润和首席执行官薪酬

? 管理型医疗组织越来越高的盈利和持续上涨的高管理层工资是消费者、护士和其他提供者主要的伦理学困惑。管理型医疗组织和医疗保健机构宣称,成本控制是重要的,并且管理型医疗的优势在于提供高效和高性价比的医疗保健服务。你可能会问:在一个每人都需要分担医疗保健费用的医疗环境中,是否存在持续增长的暴利和令人难以忍受的高额管理费用的空间?为什么医疗保健领域的交易中会产生数以百万计的红利?为什么这些储备资金没有用在可以与计划的参与者共同分享的服务增加或保费降低上?在医疗保健业里,资金的滥用竟然与包括解雇护士的苛刻的财务紧缩措施相伴而生?

? 这些问题听起来很有讽刺意味,但他们说到了点子上。这是一个失控的行业,一面是护士和消费者们被告知要用更少的资源来做事,另一方面这个体系又制造了无数的百万富翁。在医疗保健体系里,这是我们想要的吗?

8.5.3 不断出现的补偿制度

? 管理型医疗通过审查手段为专业人员提供财务激励,以保持更低的成本。还有一些为医师提供奖金,以保持更低的费用和限制向专科医师转诊。一些HMOs管理的医院已经就奖励更低开支或更高病人满意度的补偿制度进行了实验。ANA表示出对通过财务激励来限制医疗的兴趣。

? 护士早就认识到确保更高效率和更低资源浪费的价值。但是什么指标可以用来区分对更高效地使用资源的合理努力,和限制病人医疗以获得私利的做法?随着新的补偿方法的不断出现,这个问题对护理行业有重要的意义。ANA一直在为评估新的制度提供指导。

? 这些只是管理型医疗提出的许多重要政策问题的一部分。ANA高度关注管理型医疗对医疗保健的质量和安全性的冲击和对注册护士就业机会和工作状况的冲击。ANA的护理行业大会组织了一个工作小组来评估国家质量保障委员会对管理型医疗组织和其他相关组织的评鉴过程,工作小组由从事现有的管理型医疗操作的专业护士组成。国家质量保障委员会负责识别护理界关于管理型医疗监管方面核心问题的建议,在确认未纳入监管的领域之后提供一份简短的指导文件。

9、公众的回答

? 有迹象表明公众已经开始提出很多关于管理型医疗的严肃问题。根据一个位于普林斯顿的投票调查机构(见 http://www.nursingworld.org/pressrel/1996/survey.htm )为ANA执行的一项新的全国性调查,1001个成年美国人投票,其中75%的人严肃地指出,随着成本削减的执行,病人护理质量正在下降。自从1994年以来这种担心明显增加。75%的被调查者认为医院减少提供床边护理服务的注册护士数量降低了护理质量。67%的人称,增加使用未注册医疗保健人员来取代传统的注册护士的做法也同样导致了质量的下降。美国人希望得到有关医院护理级别的信息,但许多人感觉这很难获得。82%的人希望知道每个护士分配到的病人的平均数目。80%的人想知道医院政策中关于未注册医疗保健人员被允许提供的服务的类型。

? 对州和地区与ANA“每个病人,一个护士”的活动类似的公众教育活动以及关于医院里病人安全性和护理质量的标志性事件的新闻报道在持续增加。超过500,000份全国散发的“每个病人,一个护士”小册子引导地区和全国平面及广播媒体进行了数不清的报道,这些媒体包括匹兹堡学报、洛杉矶时报、华盛顿邮报、新闻周刊、时代周刊、CNN、CBS晚间新闻和纽约时报。结果,消费者们的抱怨开始对公共政策产生影响。纽约时报报道,在过去18个月中,有超过34个州已经宣布,许多HMOs所习惯的缩短医疗停留时间、约束医师、对病人隐瞒采用管理型医疗的动机和程序的做法为非法或予以取缔。根据州立法者全国会议,1996年各州的立法者提出了400多项关于管理型医疗实践的法案。

? 护理组织有必要以有效的工作来建立更广泛的合作,而不是从单一的或排他的视角来考虑问题,有时需要一步一步而不是跳跃式的前进。在加利福尼亚,两项非常相似的旨在严格控制管理型医疗的州立法提案都遭到了惨败——这根本上是因为两个主要的提案者(加州护士协会和SEIU)不同意提出一个单独的提案结果,并在公共活动中疲于应付他们的管理型医疗业的对手。

? 无论州立法的过程多么顺利,在联邦级别我们依然需要行动来管理不受州保险法律调控的大量依照ERISA法案所创立的个人保险雇佣者计划。ANA在第104届国会发起了联邦立法,并将在1月份召开的105届国会中重新提出。被Representative Maurice Hinchley (D-NY) 提出的“1996病人安全法案”(见http://www.nursingworld.org/pressrel/ 1996/patsafe.htm )要求公众有权了解关于护士安置和护理提供者资格的信息,通过“深喉”机制保护揭露病人护理问题的护士,并就医疗保健业的合并和收购对病人健康和安全性带来的冲击作了回顾。

10、结论

? 一份有关护理文献的回顾,包括ANA载于“护理论文电子杂志”的文章围绕着管理型医疗的发展和经营提出了很多有争议的问题。护士参与塑造医疗保健的未来的方式是:通过他们的ANA委托人和州护士协会的工作,以及直接为管理型医疗保险人、提供者、消费者服务,使之相信护士是提供高性价比的医疗保健服务的佳专业人员。行业必须分析和评估现在及将来护士的职务、记录护理服务的质量和性价比、识别护理行为和病人转归的联系,并一起努力影响联邦、州和协会的公共政策。


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