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徐俞博士2002年12月27日在广东省护理学会演讲节选
www.qyyy.cn 发布日期:[2007-12-13]
 先介绍我的经历,我以前不是学护理的,1982年我在河南大学毕业分配到教育系教书。因主修英文,教书中做比较教育学科的研究;85年考上厦门大学高等教育学的研究生,87年毕业留校任教至90年底,91年赴美从事教育学的博士学位的研究工作,PHD。毕业后才开始学护理,在临床上做了近3年时间的注册护士RN。在这3年的时间把护理工作的硕士学位拿了。主攻社区护理,当时主要的目的是做护理教育者, 99年完成,在美国南巴巴大学护理学院任教至今。

第一、中美护理理念的异同是什么?

    护理的理念实际上是人的价值观。因为我们的护理教育和实践都是与特定的护理理念相连的,那么护理工作与价值观也有直接的关系。

    CGFNS在这几十年的研究中发现,在内外科、妇幼科、精神科中,对外国护士难的问题是精神科,精神护理是受文化制约的,因文化价值观不同,文化的理念不同,答题的角度也不同,所以说在CGFNS的考试中,精神护理方面问题较多。比如:中国考生每个英文都能看懂,也不存在语法上的问题,但答题就是答不对,这个问题就是在于护理理念的不同。举个简单的例子:抑郁症?这个概念各国差异很大,在美国抑郁症的内含很宽,美国人觉得不高兴时,别人就说这个人有抑郁症啦。所以美国把精神病定位比我们要宽的多。

    在美国护理过程中,自制的概念是非常强列的,也就是说你在任何的情况下,你都必须征得患者的同意,如果给药,患者说不想吃,你就不能给他吃,你不能,只能说服,但是不能强行,一旦强行,可能被送到法庭。 

    政治参与问题,参政议政的问题,这在美国是一个非常重要护理职业中的一个问题,当然在中国护士参政议政是比较弱的,美国呢全美护理协会,这个机构实际是维护护士的权益来再国家这一层次来参与社会政治的制定,来保护社会权益,同时,在美国的护理,他就自已认为一个独立的职业,不依附于任何,很多护士说她并不羡慕医生,也不羡慕其它的职业。

    然后我准备谈下面一个部分,比较重要,我要讲的就是护理中的伦理的原则,护理中伦理的原则,第一个也是重要的一个:首先作为一个护士,首先不能给患者带来伤害,是护理第一的,也是首要的伦理原则,然后在建立不伤害的基础上才能说促进健康,作好事,第三个就是讲实话,当然这方面东西差异很大,是不是国外也有这种所谓的白色的谎言,实际上是为是患者更长远的利益来讲谎话 ,也可能有,不是绝对的没有,讲实话是由文化历史背景来制约的,所不同。刚才谈到,社会公证问题。社会关爱的问题,这个原则实际上就是,美国的一些护理学家认为这些跨文化护理的创始人关爱这个护理,在理论的时候,都认为关爱实际上是护理的一个基石,如果你没有爱心和关心病人,那你就不要做护士,所以说在这方面,他是这样认为,刚谈到护士是病人的代言人这个原则,在保密权又谈到这个问题,因为保密的时候,曾经谈到,护士是处于一个很有特权的地位,意思就是说,你了解了别人很多别人的私隐,包括用药的历史、性史等等,这些呢是其它人没有必要来知道,所以你要保密,但是有两个情况的时候,护士是可以不保密的,1)当如果护士要保这个密,与她的社会职责相违背的时候,是可以不保密的,比如说:我是一个精神病的护理,病人告诉我说:我准备要跳楼,今天下午3点50分,我要跳楼,在这种情况下,护士必须采取措施,向上反映;第二种情况:如果与社会的利益相违背的时候,比如说传染病,我得了这个肺结核时,这个肺结核不是自己的问题,而是一个公共卫生的问题,如果不报,可能会伤害公众,如果在这种情况下,护士也有义务和社会要求必须来申报,在这两种情况,是不保密的,也不能保密。后一个:护士对自己的行为负责,为什么即然你是一个受了4年5年的教育,是一个专业人员,那么你就应该有知识的水平,有这样的一个能力,为自己的行为负责,这样的话,才能成为一个独立职业能力,举例:国内已开始执行,假如说:医生下错了医嘱,护士又执行了,病人残疾了,或者是死亡了,在国内法律责任在谁?(都有)如果护士是一个专业人员的话,我想护士应该有责任,如果给嘛啡的药,如果你看这样的一个专业能力的如果医嘱剂量超量,治死人的话,从护理角度,因为你受过专业的知识教育,你应该发现这个错误。

    美国人很强调独立性,一些老人70、80岁可以独立照顾自己,得病的时候很难受,不能照顾自己,自己失去独立性,在精神上、心理上很大压力。如果病了的时候角色,中国人呢,得了病就回归一些,大人呢多想照顾些,当小孩哄一哄,美国不能当小孩了一样哄,必须让病人马上起床锻炼、运动,一天不能躺在那儿,你终是要回家,要独立的,咱俩计划第二天走50米,来吧。

第二、谈跨文化护理的问题

    首先第一个问题就是所谓的文化,大家每天都在谈论文化,谈吐的时候就受文化的支配,思维的方式受文化的支配,甚至我们的眼与眼、人与人接触的时候也受这个文化的制约,中国人很少直视的,美国人非得要直视,然后再看你是否真诚、真实。中国人如果直视几秒钟的话,眼睛马上就低了下来。

    美国是一个移民国家,各民族都在这儿,另外从美国2000年的人口来看到2050,整个少数民族加起来从整个来看,就会超过白人的总数,再看看护理这个职业中是怎么样,从少数民族、美国大概有估计220万,有250万(1996年的数字),当时1977年少数民族的护士只占6.2%,96年上升至6.7%,比其它职业,教育职业,少数民族的教师占了18%多,意思是说,在护士这个职业来讲,在少数民族中这个占的比例很低。到目前为止,少数民族在整个美国人口统口占25~30%这个比例。少数民族护士在10%,所以说呢,在护士这个职业中哟,少数民族护士不能反映他的整个人群中的比例。这是不应该的,如果我是一个亚裔人,在整个美国民族的构成中占6%左右。就是说,我到任何一间医院,从统计学角度和概论伦的角度来说要有6%的亚裔护士来照顾我才合理,但在实际中,只有1%的机会。碰到一个亚裔来说,这是不公平的,比如说:中国的中医,拔火罐、刮沙,原来做了一个CD,越南人刮沙的照片,放不出来。还有一个中国人有很多的情况是中国人求医自治,自己治病。比如你感冒了,来吧,你的药在这儿。

    比如说精神病问题,中西方差异很大,有这个一个现象,在美国的时候亚裔人呢,在精神科占的比例是非常之小。原因有两方面:第一,东方本来对精神病就有偏见,社会的偏见,就是说对这个家族影响声望都是不好的。但是从另外一个方面来说呢,东方的国家家庭的支持和社会的支持是比较强的。同时减少了这个精神病的发病率。但具体是不是这样,这是我的假设,没有进行具体的研究。这个刚才以经比较过了。现在是一个跨文化评估的模式,也就是说,其它国家有一个跨文化的患者来了以后,需从几方面来评估呢?和他的合作者提出这样一个模式,首先必须有一个从你的护理专业角度来说对护士来说是非常重要的,护理操作的很重要,但这个沟通是重要的。举例:我们在做护理的时候,我经常是做夜班的,美国的班有各种各样的,有8小时、10小时、12小时,8小时上五天,40小时,上12小时的班,上三天,36小时,休四天。有些人还有第二职业。举例:除了在中山附属第一医院工作以外呢,还有广州医学院第一医院,同时有2个工作。一个工作是要福利的,一个是不要福利的,工资更高。一个要福利、保险、退休,因已经有了,另外一个不需要了。这样做下来,再工作2天的话,还有2天休息。所以他再有工资可以增加一倍。这样工作的是少数,我的夜班是晚7到早7点,在我们这个350张床的医院中,整个夜班急诊室只有一个医生。其它医生都在家里睡了。如果你的病人的病情发生的急剧的变化。需要医嘱的时候,是要叫还是不叫?把他从床上叫起来?该叫的时候不叫,是要付法律负责,不该叫的时候叫了是要挨骂的。从专业上的形式来说,这就是你要作的决定。多数的情况下的医生下的医嘱是完全根据你的口述来下医嘱,所以你对病情的评估,对病人的描述,也就是说这个表达和沟通重要到这种程度。你说得不对,医嘱可能会下错。马上有不同的结果。况且,这个医生在睡觉的时候,通常是睡眼惺松的,叫来的时候,谁是谁不认识,加上我们又是外国的护士,语言本身就是问题,听到铃响就跑,像救火车来了一样想跑,还有一种,美国的时候,比如说搞内科的,一个小组建立一个诊所,7个人一个小组,雇一个护士,一个秘书,这个诊所就建起来了。比如说每人有20个病人,7个人加起来就有140个病人,每天每个医生当班一次。星期轮一次,这样可以节省开支,又可以睡觉。问题在于:假如今天我当班,你的重要的病人会向我介绍一下,但是他的病人我重来没有见过,这样的问题在于,护士当班的时候对他的病人,是要负责。这时候,这医生连病人见都不见过。所以说沟通的重要性体现在这种程度。
    在通过CGFNS为什么要求你过托福呢,口试和笔试有他客观的要求。这个护士的表达要求和其它的职业要求确是和IT的要求不一样。作IT的给谁不聊天都可以。这就是有效的沟通?对护士来说是非常关键的。而且沟通的情情反馈对沟通都有影响。

    很多在美国的亚裔,因为在语言上的差别,受教育程度不高,在沟通的时候,老是想听懂就是YES,老是这样,美国护士老是认为他听懂了,因为他老是笑,还给我点头,或YES,YES。但真正问他的时候,他什么也不知道。这对美国护士来说了解这一点很重要,针对这一点,美国护士要真正的了解这个病人,这个健康教育、出院的时候病人的教育,你首先必须问他,必须让他反述回来。以这种方式来确保病人了解了、理解了你所说的内容。因为曾经发生这样的问题,比如说后天给医生约好了1点或2点,但到时候不见人。

    在东南亚人群中刮沙这种行动是很普遍的,小孩伤风、感冒的时候就会刮沙,这个刮沙的时候,这个前胸后背,如果美国人不了解的时候,认为是对小孩的虐待。

    那么现在讲一下这个医院中是怎么管理的问题,我现在就提几个问题。第一个:不同种族的人对药物的反应是不一样的。亚裔人在西药中,当时在90年代,在93年之前的时候,它研究药的时候,基本上是以白人为研究对象的,所以药量是在基于白人的体值上基础上的研究出来的剂量,也许这个不适用于黑人、亚裔人。体格小,从生理和构成上人种是有差异的,再说发现这个药物上不同种族就不一样,我们的身体的是差别的??是不一样的。举个例子,在黑人中呢,治这个高血压,实际上是治高血压的药,可能方法就是不一样,他们的反应是不一样,比如说,还有一个亚裔精神病的药,我不知道国内是怎样翻译的这种药镇定药,是白人用药剂量的一半就已经有效,(的亚裔人种),这种药就有效,所以说这个药物的反应上,也是有差别的。

    中西药方面,中医特别在这个常见病、慢性病方面,确实是比较有效,美国这个西医,特别是在急性病手术方面比较优越,在创伤这方面确实,美国人确实发现不能理解老人在80多岁不能吃?好,我给你插喂管,你不能小便,我给你插管,如果什么都不行呢,他老是在方面很多,破坏了人的整体性,这以是在中西方的哲学和理念上是不同的,我知道呢在美国医院有很多牧师在医院做安抚工作。

    这个护士呢支持本民族的比如说刮痧,她支持、了解、理解了,同时是有效她就可能支持这个。第二方面是护士来支持一种做法,这意思就是说经过她的调整,那么从其它的,比如印第安人,从他们的做法来说在科学上是没有什么意义,但是这个民族在信仰来说就认这个,就是有用,比如说有人在医院里不能烧火、烧香,你家属来烧香,在房间里烧香,如果从这东西来说,如果病人的家属非常重要的话,你能不能说医院能容忍这种做法,如果把门关起来,不影响别人,是可以的。那么第三方面呢,就是说护士来改变人们的行为,比如说护士提意见来改变人的饮食问题。

    下面是临床的一事具体事例,比如说中国有的产妇产后吃鸡、或热的食物,这是我刚才也讲到的,在剖妇产后,中国的母亲不愿意用药,很少,宁愿自己忍痛或者在痛经期间也很少用药,包括我太太,我太太在生小在4岁的时候,美国的护士老是问要不要用药,就是止痛药,老是来问你,他不了解中国人,中国人认为只要用药都会有副作用,生活的态度就是不一样,发现美国人干什么都使用药,美国人等不及,如果痛3分钟就要,不要等5分钟。

第三、讲美国的社区护理和工作卫生护理作概括的介绍。

    在这些方面,中国的路子还是走得很短,社区护理在国内只是刚刚开展,美国的社区护理,他的施政方式有那些,后看看美国是怎样培训社区护士。美国的社区护理的人员构成是这样的:流行病学家,是所谓公共卫生的医生,中国的公共医生一般是在医学院培养的,公共卫生系现在发展成公共卫生学院,美国都是在医学院培养的,专门设立了公共卫生学院,培养出来不是医生,培养高的是公共卫生博士,第二,在公共护理、社区护理方面起主要指导作用,其次,因为他是医生嘛,流行病家?在这控制方面起了一信主要的辅导作用,其次不是从人数来说,主要是从起作用来说,社区护理护士和公共卫生护理的护士,这部门在美国占了绝大多数人,这同我国有点相反,我们搞的公共卫生很多都是学医出身的,比如说防疫站都是学医出来的,护士来说相对是少数,另外还有社会工作者,营养师,还有其它的不持执照的,从事健康工作的这样一个医疗工作人员,主要是这么几部分人,其中大的一部份,从人数来讲就是社区护士。

    从社区护理的发展和演变而看六、七十年代所谓的美国人以前把精神病人都关在医院中,现在会把病人送到社区中,因为家里有利于病人的治疗和康复。还受美国医疗保障制度的影响,没有保险是穷人的,社区服务是为穷人保险,因为每个州都有这样一个保险计划,能够支付家庭护理的费用。第三方面的因素是科研技术的发展,我们知道在网上可以进行咨询,可以采用远程教育,远程技术来进行疾病的诊治,这些因素对社区护理产生的了一定的因素,更重要的是美国人口的变化,中国也是这样,大家知道,在美国各个年龄段的人群中,85岁以上的人群是增长快的,这就是为什么美国缺护士的一个主要原因,缺到什么情况,几乎是每年学校的毕业生,没有每年退休的多,可想而知,美国护士的平均年龄是45岁,有博士学位的老师,平均年龄是50岁,但是护士这个职业与其它职业相比,这个老龄化的趋势太强了,比如说教师的职业、工程师的职业比较护士年轻得多,这就是为什么美国引进护士问题。

    另外一个因素就是医疗费用的上涨,美国从83年开始,以病来定医疗费,单病种结算,其实这种结算的方式对美国整个医疗制度起革命性的影响。为什么起这种影响,就像过去那个洗澡堂一样,你来的人多,我收入也多,因为它是越人多收入越多,现在是倒过来,不管你来多少人,我只给你2000块钱,这就像保险公司一样,来的人越少,余额就越多了。把重点放在怎么样节省开支,来了10个人可能就有结余,来了20个人可能就持平,来了30个人的时候,可能就要赔了。由于这个制度,报帐、核算机制的变化,促使美国医疗必须推向社区,必须重视健康的教育,治病的时候是要钱的,防病的时候是不要钱的,所以说这也是美国医疗制度方面的一个重大的转折。这个契机就是所谓的单病种结算来产生的。所以现在出院的时候,出院的时候有的人其实病情更重,但因为时间表的限制,在克林顿时期,它签署了如果是正常的分娩,时间可以延长到48小时,国内是没有时间的限制,医保是可以报的,现在国内也开始有限制了,因为如果不限制下去,对国内的医院来说,经济上也是不划算的。除非有其他合并症出现,不然必须在48小时出院,如果超过这个,那得自己掏钱。再举一个例子,冠心病,三个搭桥,或四个搭桥,在美国保险公司允许能住大概一个星期,如果没有并发症,一个星期就得出院。国内是十五天的,那实际要比国外多一倍的时间,那就是为什么要引进临床路径,所谓的临床路径的,,手术后的第一天必须达到什么目标,第二天要达到什么目标,第三天要达到什么目标。这样一天一天递减的。出现这个差异的时候,必须说出这个原因到底怎么回事,这样就促使你在省钱,医院所谓保底的问题。

    现在很多保险公司要你加入健康俱乐部,每天参加游泳这个那个的,关心你,实际也是在关心他自己,关心他自己的腰包。他这样投资让你每年去跳舞、锻炼,投资几百元,可能让你能省上千元不等,所以这种回报率他是经过计算的。第二方面,是对疾病早期的发现,那么比如说这个妇女的乳腺癌,你发现肿快,因为现在存在这方面的技术,比如说男性过了50岁以后,前列腺癌,通过血液可以看到你的肿快有多大,直肠癌,直肠症,这些都可以做到。第三方面就是,已经得病怎么办,其实就是一个治疗和恢复的问题,这就是第三级的。这就是三级一体的。在美国公共教育系统中,指的是从一到十二年级,他有每个学校所谓的学校护士负责特殊人群的健康问题、教育、普查等等这方面,第三方面,如果你在船厂里面工作或者在钢铁厂里面工作,在你的工作的地点也有职业护士,相当于职业病防治的护士,比如说我们那地方有造船厂,码头,他们都有自己的护士,像造船厂经常发生事故,因为他的电焊很多,钢花溅到眼里,对处理这方面经验很多,把这些服务交给社会,有这个合同制的,象家访、探访协会这样的协会,以及医院里面也提供社区护理,医院设立了一个部门,还有其它的方式,有些护士是单独的开业,就是所谓的开业护士,他们自己就可以开护理学院,他们也可以开诊所,这诊所为教师提供这样的一个诊所,同时也为护理学院的学生实习的场所,后我想谈的是社区护士的训练和培养问题,美国的社区护理涉及面很宽, 他所要的知识面就要求更高一些,因为他是与人群打交道的,所以说在美国人的社区护理的护士必须是本科学历,公共卫生护士,美国还有一个模式,就是在研究生阶段的时候,所谓的双学位,学三年或两年半那是双学位,如果你学医的话是两年,再学一年,你可以拿双学位,即是社会护理的护士在这个公共卫生方面,这个就是护理学院和公共卫生学院的合作来开设这方面的课程和培养计划,在这个阶段的时候,也会设置这方面的学位和专业。


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