上海曲阳医院
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护理质量管理
www.qyyy.cn 发布日期:[2007-12-13]

一、品质的沿革:

    第二次世界大战后品管圈(QCC)实施;

    1950年美国爱德华?戴明(W. Edwards Deming)博士发展了一套十四点的组织变型方案;

    全面质量管理(TQM);

    护理质量管理早始于护士鼻祖-英国的南丁格尔;

    1950由蓝恩(Lang,1980)整理护理品管文献开始发展护理质量;

    1960~1970年健康机构评鉴委员会(Joint Commission Accreditation of Health Care Organization;JCAHO),呼吁各医疗院所应注重质量;

    美国护理学会(ANA)1970~1980年间,制定各科护理工作标准及准则;

    医疗质量管理之演进:由早期的专业医师审查及评估病人医疗过程与结果,后来渐渐建立质量保证计划及评鉴制度;  

    1990年代医疗质量管理之概念趋向于有效之过程管理(Process Management),减少过程差异,达到除去无价值之步骤因素。故临床路径(Clinical Pathway) 、ISO9002因应而生。

二、品质之定义

    1.产品导向(Product-based):主张产品的质量可利用一个特性或属性来描述。

    2.制造导向(manufacturing-based):主要注重产品制造的过程,强调符合规格、标准,标准放在内部技术及产品的管制。

    3.使用者导向(user-based):质量的好坏取决于产品是否合乎顾客的需求标准。

    4.价值导向(value-based):认为一个有质量的产物,必须符合顾客的成本价值。

    5.符合顾客的需求。

    护理质量定义:Zimmer齐默(1973)质量指产品的特质,而这个产品的特质决定于价值观等级优劣的程度。对护理而言,就是指护理人员提供给病人的服务质量以及护理人员本身表现出来的专业形象是否有其特性。Smeltzer (1983)提出护理质量保证是:依据所订立的护理标准,透过连续且客观地评价护理的结构、活动过程与结果,使护理专业能确实的保证个案可获得特定程度的优良护理。

三、护理质量管理的目的

    对个案而言:使个案经过护理品管的活动后,可以确保得到高质量的护理
对护理专业而言:经由护理标准的制定,可以评估护理工作的绩效,藉以不断的研究改进以提升专业。

四、质量管理的基本概念

    1、 质量保证(QA,Quality Assurance)
Def:质量保证是指绩效的评核及维持;将实际之过程与结果和临床指导或满意度指标作比较,以维持一定水平的绩效(Kirt & Hoesing,1991)。
    质量保证的理论是同僚的审查、监测与评值。质量的保证又称「烂苹果理论(bad apple theory)」,以检查导向发现坏的而除掉它,着重的结果,只看终产物。
质量保证之限制:

    只强调照护的临床面,缺乏整体照护过程的整合。
    偏重各部门内部的品管工作,而非夸部门的照护流程改善。

二、品管圈(QCC,Quality Control Cycle)

    Def:品管圈是指工作中「自愿」负责品管活动的小团体。品管圈小组由三至七人组成,由医院第一、二线人员组成,他们才是真正执行日常作业的人,因此对问题症结与解决方法,会比管理阶层了解(李丽传,民86)。

    QCC是由SQC演变而来的,SQC(Statistical Quality Control)。鼻祖是美国萧华特博士(W.A.Shewhart)。但是日本引进SQC是在二次世界大战后,由美国戴明博士与Juran博士引进的。日本由模仿而创新。

     护理品管圈活动—乌奇(Ouchi,1981)在他的世界名著「Z理论」一书中,详细介绍品管圈活动,雅达尔等人加以分析研讨后,发展出适合护理作业的护理品管圈活动,全国护理联盟(NLN)在1982年以小册出版,分赠到美国NLN,作为规范。

实施步骤:(范例)
    编组登记:圈长,人数,圈名
    教育:不定期教育,举办观摩会
    选定活动目标
    拟定活动计划书
    分析要因
    研拟对策、分配工作
    实施及进度追查
    成果与检讨
    活动成果标准化
    整理报告书,参加成果发表

三、 全面质量管理(Total Quality management,TQM) /持续性质量改善(Continuous Quality Improvement,CQI)

    强调领导阶层对质量改善的认识与推动,全体工作人员的投入及品管观念之认知,重视各部门之联系沟通,以及解决部门间配合不良的问题,特别强调执行过程的改善。(TQM/CQI的特征见图一、图二)

 TQM/CQI基本原则包括下列六项:
    1. 改善事件的过程
    2. 界定顾客及提供照顾者的关系
    3. 资料收集与分析
    4. 了解普通变异及特殊变异
    5. 组织质量改善小组
    6. 应用FOCUS-PDCA模式


                                               Q A 与 C Q I 之比较:
 

项目

QA

CQI

焦点

符合已定标准

了解顾客的希望与期望

顾客

外在顾客

内外在顾客同样重要

重要层面

临床

临床、专业人员、行政管理

活动范围

个别部门

跨科部、跨功能性、全院性

强调

问题、结构

过程与结果同重

责任

品管人员

全体员工

结果

质量维持现状

持续质量与绩效提升

参与人员

专科专业人员

多重学科专业小组人员

四、戴明之十四项质量管理要点(锺,1998):

    1. 改善产品与服务要有持续不变的目的。
    2. 采用新观念。
    3. 停止靠检验来达成质量。
    4. 废除以低价竞标的制度。
    5. 永续改善产品与服务质量。
    6. 建立在职训练制度。
    7. 建立领导体系。
    8. 扫除恐惧,工作气氛是相互尊重。
    9. 打破部门之间的隔阂。
    10. 摒除要求员工做到零缺点的口号、训示。
    11. 去除定量管理及目标管理。
    12. 注重员工的权利。
    13. 建立一个有活力的教育与自我改善机制。
    14. 让公司每位成员均致力参与质量提升的工作。

五、护理质量管理的模式

    1、 PDCA Cycle:
    Plan,do,check,act;a model developed by Deming based on the scientific method that is used in Total Quality Management。
    计划 (Plan):选择主题、衡量的单位、建立标准等

    实施 (Do):测定品质                                  

    查核 (Check):寻找测定值与标准值间的差异并了解原因     

    处置 (Action):采取矫正措施                   

    CQI概念中以FOCUS-PDCA九步骤探讨过程的变异,并进行改善(Hospital Corporations of America,1989;Bohr&Bader,1991):
      F:Fine a process
      O:Organize a team
      C:Clarify current knowledge of the process
      U:Understand sources of the process
      S:Select the process improvement
      P:Plan
      D:Do
      C:Check
      A:Action

      2、ANA(美国护理学会)护理质量保证模式(Lang,1983)
                
      建立价值(Identify values)
      确立标准与准则(Identify Standards & Criteria)
      选择研究方法(Secure Measurements)
      解释选择此项研究方法之原因(Make Interpretations)
      分析行动方针及进行过程之优缺点(Courses of Action)
      选择行动方针(Choose Action)
      执行行动方案(Take Action)

      3、Donabedian’s模式(1966)

      结构层面(Structure)

      特色:评值提供护理服务的组织、设备是否足够或适当?是否合乎标准?包括机关的组织、结构、仪器设备、服务的项目、工作人员的数量与资格等
      优点:简单具体
      缺点:结构项目的有无,不是决定是否达成护理标准的唯一条件
      评值工具:如JCAHO用品考核表、考核执照标准等

      过程层面(Process)

      特色:是指护理人员在执行护理时的方法是否完整?安全?
      优点:经由藉由查核方式,可立即知道工作的优缺点,较具有时效性
      缺点:护理服务的标准在制定上是困难且耗时
      评值工具:如各类量表及同侪评价标准

      结果层面(Outcome)

      特色:是指个案接受护理服务后其行为改变,包含健康情况的进展、认知、技能的增进、满意度、或遵从行为
      优点:具体
      缺点:影响个案状况的因素甚多,有时个案的结果并不能完全代表护理质量的程度
      评值工具:回溯病历及问卷调查等

      4、 美国JCAHO ten step质量管理模式(JCAHO,1989) 

      指定责任  Assign  Responsibilites
      描述照护与服务的范围  Delineating  Scope  of  Care and Services
      界定重要照护面与服务面  Defining Important  Aspects  of  Care and Services
      界定护理质量指针  Identifying  Indicators
      建立评值的阈值  Establishing  Thresholds  for  Evaluation
      收集及组织数据  Collecting  and  Organizing  Data
      评值差异  Evaluating  Variations
      采取行动  Taking  Action  
      评估行动之有效性并记录改进效果  Assessing the Action  &  Documenting  Improvement
      沟通相关讯息并呈报  Communicating  Relevant  Information  to  Organization  Wide   Program
 
      5、 测量医疗质量应包括的层面(JCAHO,1994)

      做对事情 Doing the Right thing

            有效力 Efficacy
            适切性 Appropriateness

      把事情做好 Doing the Right thing Well

            可近性 Availability
            有效性 Effectiveness
            适时性 Timeliness
            安全性 Safety
            有效率 Efficiency
            连续性 Continuity
            尊重与人性化 Respect and Caring

六、 护理质量管理常用的方法

      1、 查核表(Check List)
      2、 流程图(Flow Chart)
      3、 柏拉图(Pareto Diagram):又称重点分析图或ABC分析
      4、 特性要因图(Causes &Effects Chart):又称鱼骨图,因果图
      5、 散布图(Scatte Diagram)
      6、 趋势图(run chart)
      7、 管制图(Control Chart)

七、护理质量管理实例介绍

      应用JCAHO品管十步骤实例运作
      临床路径与质量管理


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