上海曲阳医院
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美国的医疗保健制度
www.qyyy.cn 发布日期:[2007-12-13]
  关键词: 医疗保健

    初入美国的人会发现,这个国家的医疗保健制度与自己原来国家的情况有所不同,甚至差异很大。在美国,无社会化医疗制度或全民性健康保险。想获得医疗保健服务,必须参加健康保险,要么自己直接掏钱看病

    医生

    在讨论保险之前,先谈谈美国的医疗保险系统是怎样构成的。在美国想当医生,必须先上四年大学,通过考试,表现优秀,然后再进医学院功读4年。

    毕业后他们必须去医院作临床学习,包括一年的见习医生、数年的住院医生和学会在其他医生的指导下工作。他们会侧重某一学科,如心脏科、妇科,也可能去做家庭医生或内科医生。多数都会在医院或诊所工作。那里大量的是门诊病人。他们可选择去私人诊所,那里的医生就在办公室里给人看病。(患者会受到同一组的几位医生治疗。)在地方医院中,医生享有公认的特权和荣誉,能处理一些特重病人。各类诊所都依附它们。

    护士和医务助理

    护士和医务助理协助医生在医院、诊所或私人医生办公室里提供医疗保健服务。他们必须通过求学、考试并取得证书后才能上岗。(根据证书的不同等级,需学习二至四年不等。)患者进医院先碰到的是他们。他们问病人一些问题,了解以往健康状况。他们会对一些显见的项目(如血压、脉搏、体温和呼吸频率等)进行测量,以引起医生对患者异常症状的关注。必要时,他们会协助采取血样或做静脉输液之类的事。他们也经常帮助医生完成治疗中的某些环节,如架设设备和消毒器械。遇到住院病人,他们得把医生指定的治疗内容大部分包下,还得照顾病人的饭食和个人生活。

    急诊室

    多数医院设有急救室。危急病人可得到及时治疗。几乎在所有的社区,只要拨911电话,救护车即刻赶到,将病人送往急救室。(救护车收费,通常从患者的保险支付。)急救医疗收费昂贵,而且只对危急病人服务。

    随救护车前往的有急救师、急救医务技术员,有时也有受过高水准急救训练的护士。他们沿途边开车边抢救,将病人送往能提供妥善治疗的近医疗中心。如烧伤送有烧伤科的近医院,孩子送近的儿童医院。在农村,重度外伤或其他病人会先送急诊室稳定病情,然后调生命飞行直升飞机送大型医疗中心。(直升机配有救护人员和急救设备。)

    危重和急性诊所的对象,是那些未达到送急救室程度却又必须获得迅速治疗的病人。如果某个人无家庭医生,遇紧急情况会去这种诊所。这类诊所通常须付全费,除非你的公司愿意付帐。 

    诊所

    一些较大的教学医院和县级医院都有附属诊所,提供较廉价的服务。农村一些卫生院为无钱去私人诊所和投保的人提供防疫服务。这些诊所可能是综合性的、几位医生组成的家庭式的,也可能是专科诊所(如心脏、内分泌或妇产等专科诊所。)医院的见习医生和住院医生会轮流去这些诊所数月,在经验丰富的主治医生指导下工作。

    牙科和眼科诊所会附属于城市里的教学医院及医疗或牙科学校。它们治疗牙病和眼病的方式使那些没有投保或投保项目不能支付的患者比较能够接受。 

    医疗保健标准

    美国医院、诊所和医疗机构的资质标准极高。政府规定,所有从医人员必须合格并持有执照。诊所和医院必须符合资质标准。执照颁发机构,如卫生保健机构资质鉴定委员会(JCAHO)会去医院查看。颁证机构鉴定和评估的依据是医疗单位在执行统一标准方面做得怎样。

    卫生防疫保健

    美国对预防疾病、防止疾病扩散十分重视。为此,儿童常规免疫保健以法律形式固定下来。至今,儿童在公立学校注册时都要求出示免疫保健记录。在看望好宝宝时,在县级诊所,在当地卫生部门,或者在儿科医生的办公室里,孩子们都可得到免疫保健服务。

    认识健康保险

    许多雇主把健康保险作为一种利益提供给雇员,但并非所有的雇主都那样。一些小业主因难以承受高额费用,往往不提供保险。然而联邦法律规定,凡拥有25名以上雇员的雇主都应向员工提供参加保险的机会,如参加健康管理组织(HMO)保险计划。

    如果是职业为你带来保险,那是一种组合保险。雇主付部分保金,雇员按月偿付其余部分,钱从工资中扣除。通常这样运作为了防病,雇员按月付出保险费。如果生病,保险机构将支付医疗保健及住院所用的部分费用。自己可能也要再付部分。(工资扣除多少,随投保项目不同而异。)个人都会被要求承担一定比例的费用。比如,许多保险公司仅支付80%,要求个人负担20%。也可购买补充保险。这种保险会支付120美元基本保险未付的花费,或者未付的部分全部支付?  

    家眷的医疗费用支付

    部分人因配偶有保险自己也享受保险待遇。这种保单将他们列为被供养人。全家都可适用这样的规定。不过,这种保险每月付费很高。家眷的人越多,缴付的数目越大。

    COBRA 支付
 
   
必须懂得,一旦离开工作,也就随之失去保险支付,除非你能继续自行缴纳保险费。(这一数目相当可观。)据联邦COBRA法(统一综合预算协调法),凡拥有2020名以上雇员的雇主,在雇员离职后,还必须继续为其提供18个月之内的保险。但离职后的月保险费会更高。如果按保单你是一位被供养人,现已经守寡或离婚,根据COBRA法,你仍然可以再享受一段时间的医疗保险支付。

    有时如果你的工作不提供保险,你能够透过参加某些组织 (例如小型企业所有人的国家组织) 透过联合,或透过社团。你也可以买私人保险,但是保险费通常比得到团体价格高,且有较少的支付。

    了解保单的含义

    无论在职组合保险还是个人购买保险,搞懂你所得到的保险支付是如何运作的十分重要。应该清楚

    保险为你支付了多少(哪些还未支付),这很重要。因为有的保险支付范围很窄,有的却比较广。基本保险与综合保险或医疗为主的保险相比,在费用支付方面差异很大。

    必须明白,共同支付或工资扣除的保险包括用药、就诊、常规治疗、可享受支付的住院时间和化验室检测。要注意,有些保险不支付药费(或仅支付很少部分)。有的保险对门诊心理治疗限制很严。你可与保险代理联系,请他帮助分析各种保险在支付上的利和弊。
 
    有管治的医疗保健

    多数保险都采用 管治 的医疗保健模式运行。它包括对医疗费用的限定和确保客户所做的医疗保健都是必需的。它还规定,看病或住院之前,必须得到保险公司认可,否则拒付用费。大量的条文表明,做有些医疗项目和看专家门诊须事先征得同意。条文中所说的合理用费含义是,保险公司可以支付的那些医疗项目用费是合理用费。若医院或医生为你治疗时超出所列范围,费用就得自己负担。 

   各种各样的保险支付

    服务项目费用保险

    这类保险适用大多数医疗机构和医院。在那里得到的服务项目都可获支付。保险公司启动此类支付之前,客户必须先用工资扣除或按年缴纳的方式交出保险费。(每年扣除情况会不同),从几百美元到数千美元不等,具体根据保单而定。客户的工资扣除符合要求,保险公司便会支付客户接受服务医疗中所发生的部分费用。(别忘记查看支付了多少。)剩下部分自己负担。通常是公司付80%,客户20%

    接受医疗保健后,须填写一些表格送交保险公司,请求偿还用费。(有时医生会当场为你填写。)这种保险对每年能支付的金额有限定,1000 5000美元不等。具体根据保险的支付能力而定。

    健康维护协会(HMO)保险
 
   
参加此种保险须按月先付保险费。它提供多种支付,包括看病、住院、化验、急诊、防疫以及其它与HMO有关系的医疗单位所提供的医疗保健项目。客户所有的医疗保健都必须在与HMO有联系的医院或医生那里做。(急诊可例外,但应就近治疗。属这种情况,HMO会照样支付。)

    规模很大的加州 凯泽.珀曼南特 HMO 就是一例。它有自己的医生、医疗机构、诊所和医院。任何享受凯泽医疗支付的客户必须在其所属(即有合同关系)的医院或医生处就诊。与HMO签约后,会得到一个本子,里面印有你所在地区允许就诊的医院和医生。他们还会要求客户从本子的名单上选聘家庭医生,或直接为你指定一位。所指定的人就成了你的基本保健医生,照料你的日常医疗保健需求。若需要专科医生,首先由基本保健医生推荐。

    如果你投保的HMO另有服务点(POS)医疗支付规定,有时也可自行寻找专科医生。如果你看的医生与HMO无关系,基本保健医生又曾为你作过推荐,那么你看病的花费就得全部自负;若属完全自己寻找,可自负部分(如50%);若未获HMO同意,费用全部自负。

    共同支付保险对普通疾病的支付通常金额是极其少的。与HMO签约后便不必每次看病都要填写表格。你会得到一张印有身份号的卡。看病时须出示此卡。HMO所属诊所一般很忙,因此如果你时间有限,好提前预约。就诊时会等候一段时间。  

    喜爱的医疗者协会(PPO)保险

    喜爱的医疗者协会保险是服务项目收费保险和HMO之间的一种配合形式。与这种保险签约后,会得到一份喜爱的医疗者网上医疗者名单。去找那些医疗者看病,医疗费用绝大部分可由保险支付。同HMO一样,找喜爱的医疗者看病时须出示一张卡。(不必每次填写表格。)PPO也会要求从所提供的名单中聘用基本保健医生,遇普通疾病便找他或她治疗。需要专科医生又想享受保险全额或基本全额支付,就必须让基本保健医生为你推荐。

    也可去看名单外(系统外)的医生,但个人要负担较高比例的费用(如50%40%)。去系统外医疗者看病,每次须填写表格,就像医疗服务项目保险支付那样.

    应该了解的其它情况

    有时,会出现不只一家保险为你支付的情况。如,配偶有保险,你可能有被供养人的支付。受雇单位的保险也可能为你支付。应该将支付医疗费用高的保险作为基本保险,其它为从属保险。多数保险机构都会注意利益协调。他们很清楚,哪些费用已有公司支付,各家公司对客户支付的总额不应超过100%

    健康保险会支付医疗费用,但往往却把牙科和眼科治疗除外。(眼科检查或配镜也如此。)留心一下,投保项目是否支付这些费用很有必要。雇主常常会提供牙科补充保险,如果雇员接受,需每月从工资扣除一些保险费。牙齿的防病和保健(如定期看牙科医生和清除牙垢等),有利于消除龋齿和蛀牙等牙病。牙科医生能做口腔小手术、根治牙床、修补牙洞和做X光透视,并能与保健医生(经专门训练并持有证书的助手)一起为客户提供牙科保健。

    若保险签约前存有健康问题(如患有糖尿病、高血压或其它慢性病),保险公司可能会拒绝支付费用或要求客户交更高的保险费。在有些州,某些按行政命令建立的保险对投保前患有疾病的客户同样支付,不过,投保者所交的保险费会提高许多。

    政府设立的医疗保健保险

    这种保险一般仅提供给老人和残疾人。如某人残疾无法工作或年逾65 岁,这个人就适合享受这种保险。贫穷者可从医疗补助制度(加州的医疗福利)获得医疗支付。它是联邦建立的,但与州共同管理


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