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医疗保险和医疗政策,美国和日本模式:比较经验的教训
www.qyyy.cn 发布日期:[2007-12-13]

1. 引言

    竞争不是只为了野心,也为了羡慕。日本和美国的决策者似乎可以同样的眼光看待各自的医疗保险和医疗制度,并互相学习。美、日两国都认为自己是各自医疗照护领域的领先者,各自的医疗照护制度是「例外主义」的个案,各有不同(有时是独特)的医疗照护组织和融资模式。但两方的政策分析家都对对方的成就感兴趣和羡慕(注1)。
 
    美国的决策者普遍相信,一个全民强制的国立医疗保险制度,必然导致成本失控;但日本模式的国立医疗保险制对他们是相当程度的挑战:日本是如何清除对取得服务的财政障碍?又如何以工业化国家中低的成本得来一流的健康情况?日本的决策者一致认同美国医学院和医药研究的高质量,美国的医疗保险和医疗政策是一个特殊的实验室,可以学习美国的医疗服务研究,美国的管理技巧,例如以混合病例分析计算医院收费,以资源为本的相对价值表(Hsiao 等,1988)计算医师收费,和评价美国的新组织形式,以改善社会和医疗服务,以及医院和走动病人护的协调。
 
    在评估比较经验的教训前—先说美国,再谈日本—好先比较美、日医疗制度独特之处,和指出重要的共通部份:多方付费,以顾佣关系为本,美、日医疗保险的性质,私营医院和以服务论收费的主导作用,以及两方有重大改革的可能性。
 
2. 美国和日本医疗照护的例外主义
 
    自从托克维尔(1948)(译注:即《论美国的民主》一书;此书在自学书院有转载)留意到,美国的「重大好处」是没有「经历民主革命」,有无数的文献解释美国为什么不同于欧洲。医疗制度方面,有三个明显的不同之处:公共开支占总医疗开支的低水平,总医疗开支占国民总收入的高百份比,和没有全民强制性的国立医疗保险制度(Abel-Smith,1985)。
 
    虽然美国早有国立医疗保险制的成份—长者和严重伤残者有医疗护理制医疗护理制,赤贫者有医疗援助制 —这些项目比西欧,加拿大和日本稍迟成立。况且,远在采纳这些项目前,美国在30至50年代已选择了一套私人医疗保险制。这并不是医疗政策的明确决定,而是源自两项医疗政策以外的联邦政府政策:第二次世界大战时豁免附加福利不受工资管制,和以后享有免税优惠 (Starr, 1982)。这些对私营医疗保险业的间接津贴,助长了私人保险的重要市场份额(医疗开支的32%),余下的41%归公共开支(联邦政府,州政府和当地政府),和27%由病人自行支付。
 
    和经济合作与发展组织的24个国家相比,美国的公共医疗开支占总医疗开支的百份比是少,个人的医疗开支多,总医疗开支占国民总收入的百份比是高。美国制度还有其他特点:除了西班牙,葡萄牙和土耳其之外,美国有少的住院医院病床人均数目;除了丹麦,爱尔兰和土耳其之外,美国病人的住院时间短(OECD, 1992)。
 
    就经济合作与发展组织现有的有关部份手术的入院率的数据而言(McPherson, 1989),除了盲肠切除手术之外,美国的入院率都超过大多数经济合作与发展组织的国家,更远超日本(表1)。
 
表1:部份手术的入院率(1980)*
 
美国
日本
扁桃腺切除术
冠状动脉架搭桥术
胆囊切除术
腹股小肠疝气修补
探察性剖腹术
前列腺切除术
子宫切除术
经皮神经电刺激手术
盲肠切除术
205
  61
203
238
  41
308
557
294
130
 61
   1
   2
  67
   -
   -
 90
 35
244
 
 
 
改写自K McPherson, 1989,〈医疗照护的国与国的差异〉《1989年医疗照护融资评论》《年增刊》
* 这些数字没有以年龄标准化,又假定男女各半。因为假像理由,有些数据不能比较。资料来源:经济合作与发展组织医疗数据档案,1989年。
 
 
    Ikegami (1989) 引述比较性的调查数据,指出美国外科医生的手术数目比日本同袍多出四倍。这模式同样见诸美国的剖腹产术的比率是日本的两倍(Notzon et al. 1987)。     
    Woodward与 Asano (1991)亦留意到美国的加护病床人均数目是日本的两至三倍。(见表2)
 
 
表2:美、日医疗制度的比较(1988年)
 
美国
日本
健康情况
出生时的预期寿命
 
 
—男性
71.5
75.5
—女性
78.3
81.3
—婴儿死亡率I
10.0
4.8
80岁时的预期寿命
 
 
—男性
6.9
6.9
—女性
8.7
8.4
资源
 
 
每一万人有医师多少名
23.0
16.0
每千人有病床
5.1
15.6
医院员工比例(#)
2.75
0.77
每百万人有加护病床(*)
244.5
79.2
每百万人有心脏病照护病床(*)
46.3
17.8
每百万人有新生儿加护病床(*)
44.7
22.4
医疗照护
 
 
人均求诊次数P
5.3
12.9
入院数字占入口比例
13.8
7.8
平均住院日数
9.3
52.1
人均住院日数
1.3
4.1
资料来源:经济合作与发展组织医疗制度:事实与趋势,1991年
 
(#)经济合作与发展组织医疗数据档案,1960-1987年,《1989年医疗照护融资评论》《每年增刊》,表45,172页
(*)数据来自Woodward与 Asano (1991) 。美国数据来自美国医院协会,美国加护病房,和心脏病照护病房,表13。日本的1987年数据来自1989年的医疗与福利统计协会。
 
 
    同样地,日本在众多医疗制度中也是独树一帜。跟欧洲,加拿大和澳洲的医疗制度一样,日本有强制性和差不多是全民性质的国立医疗保险制(注3)。但在出生时的预期寿命和婴儿死亡率(低),日本优胜于24个经济合作与发展组织国家。要做到这一步,当然要付出成本。除了英国,丹麦,希腊,葡萄牙,西班牙和土耳其之外,日本的医疗开支(占国民总收入的6.7%)是经济合作与发展组织国家之中低的。再者,在24个经济合作与发展组织国家之中,日本人每年求诊的人均次数是高;矛盾的是除了爱尔兰,英国,义大利和土耳其之外,日本的医师—病人比例是低(OECD, 1991)。
 
    再者,日本有高的人均住院医院病床数目,低的住院率(土耳其除外),和远超其他国家的住院医疗照护的长日期(52日) (OECD, 1991)。日本有全球人均多的电脑化轴向体层图扫瞄仪,多(以百万人计)末期肾病病人得到医治(注4),和药品开支占总医疗开支的高比率。高药品开支似乎和日本医师可以从处方开药获利有关。(注5)日本明显地避免侵入性的治疗;从表1可见与美国相比的部份侵入性手术的入院率,亦见诸日本输入和输出的医疗技术。需要侵入性手术的仪器,例如心房脉冲产生器和人造心瓣膜差不多全是进口,而诊症仪器,例如电脑化轴向体层图扫瞄仪,是大量制造和出口(Ikegami, 1988)。
 
    美、日医疗制度之不同,除了这些较能计量的特点外,还有一大堆强化各有特色的政治—组织和文化的因素。美国行联邦制,有50个对医疗保险和公共卫生政策享有高度自治权力的州政府。虽然联邦政府主导医疗护理制项目和医疗政策的监管方面,美国公民是以多种族性格见称,对过度的政府权威抱怀疑,以及倾向力求在本地层面解决社会问题。日本是中央集权的一元国家,人口高度同文同种,和强大国家干预经济的传统,包括许多医疗保险项目。
 
    在高度工业化国家中,唯一是美国的人口有超过15%没有医疗保险。有某方面,我们被加以「落后」的恶名。有多过1500付费人的庞大医疗保险工业,处理索赔的连篇累牍的规则,以及不能胜数的政府规例,这全都助长了一个主要以医院为中心的医疗制度(令基层照护受损),导致行政费用多于医疗照护开支的20% (Himmelstein and Woolhandler 1990),可能远超于任何经济合作与发展组织国家。(注6)和美国相比,日本的低入院率(见表2)反映出日本更注重非住院式的照护(Ikegami, 1991) 。但一旦病人住院,日本的住院日期之长和医护人员比例之低,是经济合作与发展组织之冠(见表2)(注7)。先进工业化国家中,只有日本的医院有超过25%是由私人执业医师经营,而法例规定这些医院的病床必须少于20。要解释日本的超长住院日期,可能是因为这些小型私营医院和大医院的竞争,疗养院和家居医疗照护有限,整体的住院统计又包括长期病患的老人和精神病患者,以及注重「休养」的康复卧床休息 (Littlehales, 1991)。

3. 共通之处

    虽然美、日的医疗系统是「例外主义」的重要例子,两国也有值得注意的共通点。
 
    第一,美、日两国的医疗保险制度相当复杂,都是以顾佣保金为主,有数以千计以职业组群为基的保险计划。日本的医疗融资模式,更接近美国的现有制度,有别于加拿大和英国或瑞典主要由政府税收支付医疗开支。在美国,医疗护理制, 医疗援助制Medicaid和其他公立项目涵盖了整体人口约22%,个人医疗保险大概有10%,而多人(54%)是受惠于私营顾佣保险。在日本,所有医疗保险计划都要纳税,所得税款用以支付70岁以上老人的医疗费用。日本人口约37%—自顾人士和他们的家人,以及领取退休金的长者—受惠于多个以社区为基的国民保险计划。和美国一样,日本的主要医疗保险(63%)是1800个以顾佣为本的计划。(Ikegami 1991)
 
    其二,美、日的医疗照护都有创业的传统。两国的医疗制度都是由「以服务论收费」和私营医院主导。两国的医师,是经济合作与发展组织国家中收入高的。(注8)在美国,公营医院(联邦政府,州政府,当地政府或市立)只占30%,其余大部份是私营不牟利机构,病床有15%是私营牟利性质:有些在小型医师医院,大多数设在由投资者拥有的大型的多医院体系。日本的医院有20%(病床的37%)是公办—大规模的医疗研究中心和教学医院,但大部份医院和全部诊所都是私营。这些私营机构(尤其是诊所)已往都有逐利的行为,因为医师的的收入和纯利和处方药品的数量有直接关系。(Abe, 1985)
 
    其三,美、日现在面对庞大压力,要求改善医疗保险制度和医护组织来解决一些共通的问题:
    (1)因为医疗技术创新和日渐昂贵和人口老化,对医疗服务的需求不断增加;
 
    (2)倚赖人口的比例持续上升,而医疗照护开支的增长率相当高。(注9)
 
    在美国,这些问题见诸大企业的医疗保险保费如雪球越滚越大,政府的财政赤字(尤其是联邦政府,州政府和当地政府同样有困难),以及越来越多人关注有3千5百万美国人没有保险。
 
    美国审计总署的报告(Bowsher, 1991)指出,在1989与1990年间,大企业的医疗开支上升21.6%;联邦政府预算中,医疗开支是上升得快的第二项目,仅次于公共债务。有越来越大的政治压力,要全面整顿医疗照护制度的融资方式,但至今没有任何一套改革方案的共识。
 
    在日本,这些问题见诸于2020年,65岁以上人口预计会占总人口的24%—是所有经济合作与发展组织国家中高的预测。相对来说,美国的同一预测是17.3%。有观察家指出,随着日本的人口变化,而社会服务制度又是相对的不甚发达,终会推动医疗全面改革(Powell and Anesaki, 1990)。例如,他们留意到医疗照护制度中医疗和社会服务有协调的问题,又批评三级服务(基层,中层和高层)分工不清,以及公众对医疗误诊有更多认识。其他论者指出医院联营制在日本兴起,是供给方重组的重要实证(Niki, 1990),提醒医疗照护组织将来必须要多注意管理(Levin等, 1987; Tanaka, 1990)。

4. 从比较经验中学习

    既然美、日两国的医疗保险制度和政策考虑有重要的共通点,那么从比较经验中学习又是否他山之石?如果彼此的医疗制度中的共通点是重于个别特点,美、日两国或许可选择性采纳对方的某些成份。但这个说法有根深蒂固的异议。有论者强调美、日的「例外主义」,假设比较医疗制度不足为训,往往是以「假定的独特性」为借口,反对向国外学习(Stone, 1981)。
 
    这些反应都可能不大对劲。第二种反应—比较经验没有用处—拒绝学习别人的经验,是带民族优越感,令我们变得保守;只会令美、日原地踏步。第一种反应—彼此学习—太过专注美、日两国。这会引入歧途,因为两国的制度都有严重不足之处。
 
    Iglehart (1991) 在《医疗事务》期刊鼓吹第三种反应,也是本文采纳的态度,加拿大经济学者Robert Evans说得好:
 
    「国与国不能借用他国的组织。加拿大制度可能比美国 “更好” 。我相信如是,但这是一个非常复杂的问题;正如我刚才提出,我的见解是被我的出处染污,你的见解也如是。即使这东西是更好,我不会试图向你推销。你不可能得到。这不会 “合适” ,因为你看世界,看个人,看国家,和我们不一样…要点是探索他人的经验,你会扩大你对什么是可行的想法。」(注10)
 
    本着「扩大对什么是可行的想法」的精神,本文的其余部份,以美、日医疗制度有那些特点为人欣羡的角度,探索两国经验的比较。当然,这观点颇大程度上反映出对两国政策问题的观感。

4.1. 日本对美国的教训

    美国的医疗政策圈子,对国立医疗保险法案的其他方案,长期照护的融资,和改善健康情况等较广泛议题,极感兴趣。这方面,日本经验有五项教训。
 
(1)国立医疗保险实际上是可行的,硬性规定顾主提供—顾主如不自行提供保险,就要向政府缴付代金—无须追随加拿大的单一付保人制度(Himmelstein and Woolhandler, 1989)(这令到政府对医疗保险有单方面的控制),或是以「受管理的竞争」推动供给面改革(Enthoven and Kronick, 1989)。
 
    日本的国立医疗保险制提供全民和全面的医疗照护福利。美国的受益人要自行支付的开支约27%,日本只是12%。(注11)日本的医疗融资有58%来自保险计划,政府承担余下的30%。差不多全部日本居民都是由顾主或以社区为基的计划提供保险,无须顾及他们的病历或患病倾向情况。
 
(2)一个众多投保人的国立医疗保险制度,需要政府多方面监管,规定涵盖范围和福利内容,以及为穷人和高危人口提供保险。
 
    日本的医疗保险计划,大部份是法定的私营组织,但实际上享有半公立地位,因为受限于规定必须提供划一的福利和接纳合资格的受保人。法律硬性规定全体顾主为顾员和家人投保。保险计划调节保金的空间极为有限,一般是薪资的7.3%至9.5% (Ikegami, 1991)。这些保金须缴纳税款,国家再拨出补贴,成立国家基金,以高龄投保人数目计算,回拨医疗保险计划。自顾人士也须向医疗保险计划投保,由当地政府或行业协会管理。
 
(3)一个众多投保人的国立医疗保险制度中,全部投保人受同一规例管制(划一索赔率),大大减少投保人转移成本的可能性,又维持单一投保人的买家垄断的权力。
 
    日本的投保人,全都要依照全国划一的保费表缴费。收费表由厚生劳動省的社会医疗照护中央议会订立。议会由八位医疗保险业代表,和四位代表公众利益的代表组成。当全体医疗保险计划,连同政府联手与医生代表每年谈判收费标准,这谈判力量是不容忽视的。没有收费差额。所有的医疗照护提供者必须整体接受谈判收费标准。
 
(4)一旦政府作出政治承诺,为计划作出规划,为大众接受,和预算拨款,加强落实执行的可能性,处理长期照护的难题是可以解决的。
 
    1990年,厚生劳動省发表《高龄者保健福祉实施计画,所谓黄金计划21》,是解决危机问题重要的一步。现今有约七十万日本老人(65岁及以上人口的4.6%)是严重伤残,长期卧床或需要照护。计划是打算减少老人科医院的老年人口,增加疗养院和新兴的老人康复中心。计划还要求政府聘用的家务助理增加三倍,短期照护中心十二倍;成人日间中心十倍。Butler (1990)在引言中指出,这计划的英格兰版本在未来十年间的成本是400亿美元,「这项长期照护计划建议令人鼓舞。或许《高龄者保健福祉实施计画》有助指引我们如何解决同样的问题。」
 
(5)改善健康情况的可能性颇大,远远超越医疗照护制度,预防疾病计划和针对改变个人行为的健康推广活动,而要顾及的因素包括提供良好的中学教育,和更公平的收入分配。
 
    日本的婴儿死亡率,平均寿命,出生时预期寿命的纪录所反映的因素,似乎超越本身的医疗照护制度。事实上,能显示医疗照护组织效率的健康情况指标,就是八十岁的预期寿命(见表2)。就这方面来看,日本没有领先美国多少。但日本的教育制度非常优秀,识字率是全球高之一。在全部经济合作与发展组织国家中,日本的收入分配平均。后一点,日本没有困扰美国的社会病态—爱滋病,毒品,酗酒和众多无家可归的城市人以及伴随他们的健康问题。

4.2. 美国对日本的教训

    日本感兴趣的议题,是管制医疗服务的数量,保证医疗照护的质量,协调一个高度分散,而没有区分功能的医疗照护体制,以及协调诊所和公私营医院的行动病人和住院活动。虽然美国也没有完全解决这些问题,但它的多样化经验在这方面可以有四项教训。
 
    (1)管制数量和质量的问题,正好反映出更深层的医疗照护制度的管理控制。这需要作出有关病人投诉,诊断,医疗服务、诊症测试、治疗手术、和成效的单位成本,以及成本与成效成本的评价。
 
    在这方面,美国已经开发出庞大的能力,让他人学习:使用评估(Gray and Field, 1989),医院的划一成本会计,疾病诊断相关定额付费法—两者计量医院的病例组合,和医院索赔方法—成效与效率的研究(Ellwood, 1988; Roper, 1988),以及对不同医疗所的研究(Wennberg, 1984)。
 
    日本医疗保险常见的投诉,是有些医生填报虚假索赔,和提供过份医疗照护。一些医生处方开药,远超所需,因为他们要多赚。有些开出不适当的药品,例如新的抗生素,因为某些药品的利润是相对更高。一些医生拖长住院期。简单来说,要管制的是供给方的成本,例如更紧密监控诊症程序,更仔细审视提供者的索赔申请来防止过度服务和处方。虽然外国人往往认为美国的医疗保险业是微观管理,但美国的经验如果能适当与国立医疗保险制度融合成为「宏观管理」的工具,对日本会甚为有用。
 
    (2)既然没有国家可以只凭详尽的管理资讯系统就解决医疗照护的数量问题,一个比较实际的方法是设计精密的收费表,和限制预算或指标;医师在这范围内可以自由作出临床判断。
 
    美国的医师收费复核委员会(Physician Payment Review Commission)在改革医疗护理制医师索赔这方面所做的工作值得注意,并可能对日本收费表的「计分制」有参考价值。委员会以Hsiao等 (1988) 利用以资源为本的相对价值比例来估计医师工作的价值为起头,进行了一项技术上繁复的工作,设计出一套收费表,以及日后因应医师开支的增长率,技术改变,和医术成本改变等因素而更新的程序。因为不能单靠收费表就可以控制医师收费的数量,委员会建议国会通过法例,为医疗护理制的医师服务定出开支指标。部份是受到德国和加拿大省份经验的教训;收费表换算因素容许在以后n年内增长若干,当时的假定是数量不会超逾推算的增长(Rice and Bernstein, 1990)。如到了n+1年,增长超逾预期,换算因素将受到限制。
 
    (3)一如数量的问题,没有国家可以只凭详尽的管理资讯系统就解决医疗照护的质量问题,一个比较实际的方法是发展一套组织体制,例如医院组织委员会,医疗审查,医事质量保证委员会,同行复审组织,和—重要的—如临床指引得到认同,改变医师行为的策略(Eisenberg, 1986)。
 
    美国在这些领域全都有经验。再者,医疗护理制在保证质量的经验值得学习。美国医疗机构评鉴委员会Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations也值得留意;委员会制定数目庞大的私营医院必须符合的精细标准;日本对此极感兴趣。我们可以争论这些投入和程序标准是否合适,和为评估医院是否遵守而投入的人力物力是否值得,但研习委员会的经验,从而学会如何保证质量的可能性,是无可置疑的。
 
    美国医疗照护财务管理局Health Care Financing Administration的医院死亡报告也是重要,突显医院的质量问题,提醒大众注意。这些报告比较每一所接收医疗护理制病人的医院的经风险调整的死亡数据。我们同样可以质疑采用的方法,但无庸置疑是报告有助改革对批评的回应。但不能否认这些报告会被利用戏剧化地标签不同医院的质量差异,以及令包括医师在内的大众对这些议题变得情绪化。
 
    (4)管理式照护和另类照护的发放系统,往往改善了住院活动和基层以及高层次照护的协调。举个例子,如果日本的国立医疗保险制引入美国的商业医疗保健组织 health maintenance organization,再配合其他市场竞争的因素,似乎在知识上有一定程度的吸引力。因为这些组织,顾名思义,既是承保人,也是医疗服务提供者,构成医疗融资和服务之间的连系。组织的财源来自以人头计的预先缴款,管理层有明确的预算,和清楚界定的顾客群。因为组织有合约规定,要负责向参加人士提供一系列的基层、次层和高层次的服务,所以有强烈的动机以有成效利益的态度去提供这些服务,而同时维持质量,以免参加人士流失。
 
    美国在商业医疗保健组织,和其他新兴的管理式照护,包括长期病号的照护服务和高成本疾病多方面的经验很多。Luft (1991)的文章介绍美国的商业医疗保健组织经验是否适用于其他国家,多的是精明的忠告和谨慎的观察。他的结论是「好是不要把商业医疗保健组织当作进口的组装件,应该当作是有关利用激励来塑造提供医疗服务的学习经验。」众所周知,日本医师对金钱激励有反应(Broida, 1978; Kemporen, 1984; Abe, 1985)—有时是不正当的反应—日本的国立医疗保险管理人多留意其他的激励方案,以改善医疗照护的协调,似乎是值得的。

5. 总结心得

    美、日的医疗保险和医疗政策有明显差异的对比。分析两者的比较经验,可以见到这些差异既是矛盾,又是令人羡慕。
 
    Fujii and Reich (1988) 强调日本的医疗保险政策是优先于医疗服务政策,也是被动性而不是主动。他们是在说近收费表有改动,和减少了处方药品的索赔率。相对来说,美国近的医疗保险政策的改动是明显的主动:鼓吹另类的服务发放制度,包括由商业医疗保健组织到优先提供者组织Preferred Provider Organization,以及管理式照护项目;执行疾病诊断相关定额付费法来计算医院索赔;新的医师收费表和索赔表。美国是用支付制度来改变医疗照护组织,而另一方面,虽然日本的国立医疗保险深为美国的推动者所推崇,却没有利用它的庞大财力来重组医疗架构。Steslicke和Hashimoto就强调日本的国立医疗保险实际上巩固了职业组群之间的不平等,极度抗拒改变和不能对新问题作出反应。相反地,虽然美国追求国立医疗保险还是空中楼阁,但正反双方都认为这是一个机会—无论好坏—进一步改革医疗照护组织的结构,包括临床治疗的模式。

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