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医疗保险制度改革政策问答
www.qyyy.cn 发布日期:[2007-12-13]

1、社会保障制度的含义和社会保险的组成部分是什么?

    社会保障制度是指社会成员因年老、疾病、失业、生育、死亡、灾害等原因而遇到生活困难时,从国家、社会获得一定的经济帮助的社会制度。社会保险制度包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、女职工生育保险等内容。    

2、怎样理解基本医疗保险制度?

    基本医疗保险是国家举办的,由政府通过法律等手段强制执行的社会保险制度,全体城镇职工必须参加。由财政、用人单位和职工个人按规定共同负担保险费。当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时,由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用的一种社会保险制度。

    《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定:"医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度、即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度"。其实质就是根据财政、企业和个人的承受能力,确定医疗消费水平,也可以理解为能筹多少钱,就办多少事。而不能把基本医疗保险理解为医疗消费需要。它与过去公费医疗、劳保医疗的一个重要区别,在于改对职工医疗费用由单位全部包揽的"无限责任"为"有限责任",其特点主要体现以下几个方面:

    一、基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。

    二、基本医疗保险要求建立个人帐户和统筹基金。对超出基本医疗保险高支付限额的医疗费用,通过商业保险等途径解决。 

    三、基本医疗保险对统筹基金和个人帐户划定了各自支付的范围,分别核算,不得互相挤占。

    四、基本医疗保险对用药范围、诊疗项目、服务设施范围进行总体控制和限定。 

    五、基本医疗保险对医疗机构和零售药店实行定点和资格审查,在定点范围内允许参保职工自己选择。

    六、基本医疗保险要求积极推进医药、卫生体制改革,建立医疗分开核算,分别管理的制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制,降低医药成本,将医药费用控制在合理的水平。 

  需要明确的是,基本医疗保险,不是一项孤立的社会保障制度,而是多层次医疗保障体系的基本组成部分,它和企业补充医疗保险、大病医疗互助、国家公务员医疗补助,社会医疗救助、商业保险、特殊人群医疗照顾等共同构成社会医疗保障体系。

3、我国公费和劳保医疗制度的主要弊端是什么?

    我国的公费、劳保医疗制度,曾对保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定,发挥了重要的作用。但是,随着经济的发展和改革的深入,这种制度存在的缺陷也日益暴露出来。

    一、国家和单位对职工医疗费用包揽过多,职工不负担或负担很少的医疗费用,缺乏自我保障意识,财政和企业不堪重负。缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制,职工医疗费用无稳定来源。现行的劳保医疗制度基本上是企业保险,管理和服务的社会化程度低,不利于建立现代企业制度,不利于企业组织结构调整和劳动力的合理流动。 

    二、对医患双方缺乏有效的制约机制,造成医药费用增长过快,浪费严重。职工医疗费用全部由国家、企事业单位包揽,对医患双方缺乏有效的制约机制,国家财政和企业不堪重负。1978年全国职工医疗费用为27亿元,1997年增加到774亿元,增长了28倍,年递增约19%,而同期财政收入只增长了66倍,年递增约11%,职工医疗费用的增长速度超过了同期财政的增长速度。据有关部门调查分析,不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20%~30%。一些医疗单位在利益的驱动下,大量经销贵重药、进口药甚至营养滋补品、非医疗用品,盲 目进口和使用CT、核磁共振等高档医疗设备,乱收费,高收费。一些职工缺乏节约医疗费的 意识,"小病大养","一人劳保,全家吃药"。 

    三、公费、劳保医疗制度覆盖面窄。现行公费、劳保医疗制度仅限于机关事业单位、全民所有制企业及一部分集体所有制企业职工。改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户,基本没有纳入到公费、劳保医疗的范围内来,既不利于保护这些劳动者合法权益,也不利于劳动力的合理流动。 

    四、公费、劳保医疗制度以单位自我保障为主,职工医疗费用社会互济程度低,管理和服务的社会化程度低。新老企业之间、不同行业之间,职工医疗费缺乏统筹互济,职工医疗待遇苦乐不均,许多经济不发达地区和效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障,引发大量的社会矛盾。例如,有的单位年人均医疗费达几千元,而有的单位只有几十元;有些企业职 工医疗费实行实报实销,而有些困难企业却长期拖欠职工医疗费。

4、为什么要加快城镇职工医疗保险制度改革?

    针对公费、劳保医疗制度的弊端,尽管在80年代以来进行了医疗费挂钩、包干、大病统筹 等探索,但还没有从制度上解决职工医疗费用筹措机制和保障机制问题,"两江"、深圳、海南等城市探索的多种形式的"统帐结合",一方面证明了建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度,对保障职工基本医疗,抑制医疗费用过快增长,发挥了积极的作用,为全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度探索了路子,积累了经验;但从另一方面看,试点 的面还很小,改革的办法还不尽完善,许多试点中暴露的深层次问题还需要研究解决的办法。 

    加快医疗保险制度改革一是社会主义市场经济体制的需要,建立健全包括医疗保险制度在内的各项社会保障制度;二是可以切实解决职工基本医疗保障,特别是解决好困难企业职工和下岗职工的医疗问题,是推进国有企业改革顺利进行的关键,因此,加快医疗保险制度改 革是大势所趋,势在必行。各地要抓紧研究制定总体改革方案,做好组织实施工作,加快推 进职工基本医疗保险制度改革步伐。

5、这次职工基本医疗保险制度改革的任务是什么? 

    这次改革的任务就是将原来的公费、功保医疗制度实行统一管理,在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。也就是建立适应社会主义市场经济体制要求,充分考虑财政、企业和个人承受能力,切实保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

6、建立城镇职工基本医疗保险制度所要解决的主要问题是什么?

    建立城镇职工基本医疗保险制度是社会保险体系的重要组成部分。积极推进城镇职工医疗保险制度改革,完善社会保障体系,关系到改革、发展和稳定的大局,关系到我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现。必须着眼于职工医疗保险制度创新和机制转换,促进医疗服务管理的社会化、制度化。为此,在改革中需要重点把握好以下几个重点问题:

    一、实 行用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费的机制,建立基本医疗保险基金,实行社会化管 理,解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均问题,切实保障职工基本医疗。 

    二、建立统筹基金和个人帐户相结合的基本医疗保险制度,发挥社会互助共济和个人自我保障的作用,形成医、患、保三方制约机制,控制医疗费用过快增长,遏制浪费。

    三、扩大覆 盖面,使城镇所有用人单位及其职工,都要参加基本医疗保险,保障职工的基本医疗水平, 充分发挥医疗保险基金的调剂作用。四是提高统筹层次,原则上地级以上行政区为统筹单位,对少数地级行政区内,县(市)经济发展水平和医疗消费水平差异较大,以及管理跨度过大 的,也可以实行县(市)级统筹,京、津、沪3个直辖市在全市范围内实行统筹。

7、进行医疗保险制度改革的指导思想是什么?

    改革的指导思想是,紧紧围绕建立社会主义市场经济体制需要和配套推进国有企业改革的要求,着眼于建立一个新的职工基本医疗保险制度,本着大的目标统一,具体办法体现差别的精神,明确改革的目标、原则和基本政策,在具体办法和步骤上根据经济发展水平。医疗消费水平和管理水平等,从实际出发,积极探索改革途径和办法,稳步启动,保证改革的平稳过渡。 

    进行医疗保险制度改革,一是确定制度框架既明确改革的任务和原则,又要符合当前改革的需要;二是制定改革政策既明确大政方针,又要照顾各地实际,允许探索,体现差别;三是确定基本医疗保险水平既要充分考虑财政和企业的实际承受能力,又要适当照顾不同人员现有的医疗待遇;四是制定医疗费用管理办法既要严格控制医疗费用不合理增长,切实加强医疗机构费用管理,遏制浪费,又要尊重医疗自身规律,简化结算,方便就医。

8、为什么说当前建立职工基本医疗保险制度是建立社会主义市场经济体制,建立完善社会保障体系的重要任务和工作重点?

    党的十四届三中全会明确提出,要在本世纪末初步建立起有中国特色的社会主义市场经济体制基本框架。经过20年的改革探索,建立市场经济的目标和基本原则已经明确,各项改革已经到了攻坚阶段。现在大的难点,也是重要的改革任务之一,就是加快建立各项社会保障制度。 

    市场经济,说到底是一个竞争的经济,有竞争就会有风险,就需要提供劳动者参与市场竞争的社会保障。建立包括基本养老、医疗、失业、工伤和生育保险等各项社会保险制度,是有序竞争的安全网,也是建立统一、开放、流动、有序的劳动力市场的前提条件。这是100 多年来市场经济发展的一条重要经验,也是主要市场经济国家的通行做法。过去企业难以进 入市场,进不去的关键原因是企业职工进入不了市场,因为没有完善的社会保障体系,职工 宁愿窝在企业喝粥,也不愿意到市场找饭。所以,不建立各项社会保险制度,统一的劳动力 市场建立不起来,劳动力的有序流动就成为一句空话,让国有企业进入市场也是一句空话, 市场经济体制也就建立不起来。 

    发展市场经济的根本目的是发展生产力,但市场经济的竞争必然带来企业效益和职工收入的差距,这就需要强化政府对社会收入分配的调节功能。政府一方面要通过建立市场经济的规则,保护竞争,形成一个追求效率与效益的市场经济运行机制;另一方面,要通过建立健全收入分配调节机制,有效调节收入差距,实现全社会的共同富裕。建立和健全社会保障体系,是政府调节收入分配的重要手段。 

    目前在各项社会保险制度改革中,养老保险已经在全国统一了基本养老保险的制度,实行了省级统筹和属地管理,党中央、国务院也明确提出了养老保险制度实行社会化管理和保证基金发放的要求,并制定了保证养老金及时足额发放的重要措施。失业保险已在国有企业 普遍建立并逐步覆盖非国有企业。工伤、生育保险也已有了基本的办法,在全国很多县市已经实行了工伤、生育保险的社会统筹。医疗保险从1994年开始探索建立新的制度试点工作,起步较晚,还没有在全国范围内开展起来,也是整个社会保障体系的一在缺陷,滞后于国有 企业改革的步伐。因此,当前加快推进职工医疗保险制度改革,在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度,是当前改革的重点,也是当前建立和完善社会保障体系的重要任务和工作重点。

9、城镇职工基本医疗保险制度改革的主要内容?

    《决定》主要的内容包括七个方面:一是明确了改革的任务和原则;二是确定了覆盖范围、统筹层次和缴费的控制比例;三是制定了关于医疗保险统筹基金和个人帐户的主要政策; 四是规范了基本医疗保险基金的管理和监督机制;五是提出了配套推进医疗机构改革和加强 医疗服务管理的要求;六是规定了有关人员的医疗待遇;七是提出了改革工作的组织领导和具体要求。 

    这些内容基本上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度的总体框架,奠定了将来统一全国制度的基础,便于各地在制定改革方案时有所遵循,同时也给各地留下了根据实际作出具体规定的空间。

10、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路和原则是什么?

    按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的需求,根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情,这次改革的基本思路,是"低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合"。

    所谓"低水平",就是基本医疗保险的水平,必须与我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应,充分考虑财政和企业的实际承受能力。即确定基本医疗保险的水平只能根据可能,不能根据需要,只能提供财政和企业能够承受的基本医疗保障。 

    所谓"广覆盖",就是要尽可能使所有的单位和职工参加进来,这是社会保险大数法则的要求,更是建立现代化企业制度,建立社会主义市场经济体制的客观的要求。没有一定的覆盖范围,就实现不了医疗保险的互助共济、均衡负担、统筹调剂、分散风险的功能。新的基本医疗保险制度的实施范围,要覆盖城镇所有用人单位和职工,包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。 

    所谓"双方负担",就是基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。要改变公费、劳保医疗制度中职工医疗费用由国家和企业包揽的弊端,建立由用人单位和职工共同缴费的机制。这既有利于扩大医疗保险基金来源,也有利于打破医疗保障的大锅饭,增强职工自我保障意识和医疗费用节约意识。 
    所谓"统帐结合",就是基本医疗保险制度实行社会统筹和个人帐户相结合,这是具有中国特色的社会医疗保险制度。实行这种办法既可以发挥个人医疗帐户的积累作用,增强个人自我保障和节约医疗费用意识,又可以发挥社会统筹医疗基金的互济作用,解决单位和职工大额医疗风险。 

    按照这一基本思路,总结试点的经验教训,为了正确把握改革的方向。使各地改革有所遵循,《决定》明确了建立城镇职工基本医疗保险制度的四条原则:一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本 医疗保险,实行属地管理;三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 

11、为什么基本医疗保险的水平要与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应?

    目前,我国的医疗保险制度改革主要还是解决城镇职工基本医疗需求,这是由我国经济发展水平和财政、企业、个人承受能力决定的。根据我国现阶段生产力发展水平,职工基本医疗保险待遇只能是低水平的,只能提供基本医疗保险。在基本医疗保险的缴费水平和支付待 遇上,既不能完全照顾现有的医疗消费水平,也不能满足日益增长的医疗消费需求,更不能与发达国家的医疗保险水平攀比,只能根据可能,而不能根据需要。我国目前阶段的基本医 疗保险水平,只能与社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应。具体到缴费水平,只能根 据财政和企业的承受能力,如果缴费水平确定过高,则效益差的企业缴不起钱,效益好的企 业由于共济力度过大也不愿意缴,同时,国家财政也难以承受。具体到基本医疗保险待遇水平,只能根据基金的承受能力确定,而不能完全照顾少部分人的过高医疗消费需求,造成基本医疗保险基金的超支,影响绝大多数参保职工的基本医疗需求。 
12、为什么城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险? 

    职工基本医疗保险的覆盖范围适用所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。按照各类企业的划分,包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业和港、澳、台投资企业以及外商投资企业及其职工。为扩大覆盖面,城镇职工基本医疗保险制度改革也可将个体经济组织业主及其从业人员纳入进来。同时规定了中央、省属机关、企业和事业单位及其职工都要参加所在地的基本医疗保险,执行当地统一政策和标准。

   《决定》规定所有的单位和职工都要参加基本医疗保险,一是体现了社会保险的强制性,是国家规定的劳动者基本权益。原有公费医疗制度仅覆盖机关、事业单位人员,劳保医疗制 度仅覆国有企业单位职工,而对非国有经济单位职工没有规定,不能保证这部分人的基本医疗水平,不利于多种经济成份的共同发展;二是均衡企业负担,创造公平竞争的社会环境的需要;三是建立统一的劳动力市场,促进劳动者合理流动的需要;四是基金统筹调剂, 防范风险的需要。

13、为什么基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担?

    医疗保险费由单位和个人共同缴纳,是这次医疗保险制度改革的一个重点。这不仅可以扩大医疗保险资金的来源,更重要的是明确了单位和职工的责任,增强个人自我保障的意识。这也是大多数国家社会医疗保险的做法。我国近几年来各地的改革也普遍实行了个人承担部 分医疗费用的办法,职工自我保障的意识和经济承受能力在逐步增强。《国务院关于建立城 镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳,用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。

    规定职工个人缴费,是为了增加个人自我保障责任,增强节约医疗费用的意识,这是国外社会保障发展的趋势。我国近几年来也普遍实行了个人承担部分医疗费用办法。这次确定职工个人缴纳本人工资2%的医疗保险费,职工在心理和经济上都承受得起。

14、基本医疗保险制度为什么要实行社会统筹与个人帐户相结合的原则?

    建立统筹基金,是为了保证职工得了大病,其高额诊疗费用个人难以承担,需要由社会群体间互助共济,共担风险,体现社会公平的原则。这种统筹基金不同于过去实行的单位统筹,它的社会化程度高,因而能够承担社会风险,有利于劳动力的合理流动,有利于减轻企业的社会负担,也可以解决目前部分单位事实上已经无法保障职工基本医疗的问题。

    实行个人医疗帐户,建立职工个人自我积累机制,有利于强化职工的自我保障意识,促使职工在年轻健康时,就为自己年老、有病时储蓄医疗费。此外,还能增强职工的个人医疗费用意识,提高个人责任感,使职工把原来的"看病不花自己的钱不心疼"的医疗消费心理, 转变为自我约束的医疗消费行为。

    设立社会统筹医疗基金是为了用一定区域范围内的社会群体间的互助共济分担风险,来解决职工患"大病"时的高额诊疗费用问题,以体现社会公平原则;实行个人医疗帐户,目的是建立职工个人自我积累机制,以利于强化职工的个人医疗费用意识,提高个人责任感,强化医疗消费行为的自我约束。 

    基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合,将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来,实现了"横向"社会共济保障和"纵向"个人自我保障的有机结合,既有利于发挥社会统筹共济性的长处,也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点,比较符合我国的国情,容易为广大职工接受。这种医疗保险模式,符合中国国情,是具有中国特色的社会医疗保险制度。

15、为什么基本医疗保险基金要在统筹地区内实行统一筹集、使用和管理?

    基本医疗保险基金在统筹地区内实行统一筹集、使用和管理,能够保证基本医疗保险广覆盖的需要,有利于在一个统筹地区均衡所有企业的负担,促进企业之间的公平竞争;有利于增强基本医疗保险基金互助共济功能,提高基金抵御风险的能力;同时,也有利于加强职工就医管理,方便职工就近就医。

16、如何控制基本医疗保险水平?

    一是从基本医疗保险的筹资水平控制基金供应总量。具体政策是根据财政和企业的实际承受能力合理确定用人单位缴费率,根据个人的承受能力合理确定用人单位缴费率,根据个人的承受能力确定职工缴费水平。二是合理确定基本医疗保险的给付待遇。具体政策是明确统筹基金和个人帐户的支付范围,制定统筹基金的起付标准和高支付限额。三是严格限定基本医疗保险基金所能给付的基本医疗保险服务范围和给付标准。具体政策 是制定基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应给付标准。 

17、如何理解用人单位缴费率要控制在工资总额的6%?

    规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右,是在总结过去试点经验教训基础上,根据全国财政和企业实际负担医疗费用的水平测算确定的,充分考虑了财政和企业的实际承受能力。6%左右是一个全国的控制标准,具体到各统筹地区,用人单位缴费率要根据当地财政和企业的实际承受能力合理确定。实际则算在6%以内的,不能攀比,不能提高到6%。确需 超过6%的,要从严控制、严格审批。 

18、基本医疗保险的缴费基数是什么?职工工资总额如何确定?

    基本医疗保险的缴费基数是用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数,职工以本人上年工资收入为缴费基数。职工工资收入高于当地职工平均工资300%的,以当地职工平均工资的300%为缴费基数;低于当地职工平均工资60%的,以当地职工平均工资的60%为缴费基数 。

    按国家统计局的有关规定,职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。职工工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据,它包括6个部分:计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。

19、为什么用人单位要以"单基数"而不是以"双基数"作为缴费基数? 

    所谓"单基数"是指用人单位在计算缴费基数时是以在职职工工资总额(不包括离退休人员)作缴费基数。"双基数"是指以在职职工工资总额和离退休费用之和作为缴费基数。社会保险统筹基金以工资总额作为社会保险缴费基数是社会主义市场体制的需要,保证企业间的平等竞争,同时也是许多国家通常采取的办法,而采用"单基数"计算缴费基数,是与我 国的养老保险、失业保险、工伤保险等统一起来,便于社会保险统一管理,同时也是为了均 衡新老单位的缴费负担。

    过去一些地区在进行社会保险制度改革时,将缴费基数按照"双基数"的办法计算,使退休人员多的单位,缴费多;退休人员少的单位,缴费少,不利于企业间的公平竞争。目前按照"双基数"缴纳基本医疗保险费的地区,应改为按"单基数"缴费。

20、用人单位缴纳的基本医疗保险费如何列支?

    用人单位应缴纳的基本医疗保险费,机关和主要由财政供给经费的事业单位从各级财政预算内的公费医疗经费中列支;其他事业单位从事业经费事列支;企业在职职工从职工福利费中列支,退休人员从劳动保险费中列支;社会团体从社团收入中列支;民办非企业单位从民办非企业单位的收入中列支。

21、基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,应把握哪些主要政策?

    基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,这是建立城镇职工基本医疗保险制度的核心内容。各地在实际中必须遵循这一原则,同时要把握以下几方面政策:

    一是要重视建立统筹基金和个人帐户的建立,要根据个人帐户支付范围和职工年龄等因素合理确定用人单位划入个人帐户的具体比例。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险 费分为两部分,一部分用于统筹基金,一部分划入个人帐户。用人单位缴费按30%左右划入个人帐户,具体比例由统筹地区根据个人帐户支付范围和职工年龄等因素确定。

    二是各统筹地区要按照以收定支、收支平衡的原则,确定统筹基金的具体起付标准、高支付限额以及起付标准以上和高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。

    三是统筹基金与人个帐户的管理和使用要分开,要明确统筹基金和个人帐户各自的支付范围,并实行分别核算、分别管理,不能相互挤占,避免统筹基金透支个人帐户。

22、个人帐户的作用和资金来源?

    建立个人帐户是社会保险和储蓄保险两种模式有机结合起来的形式,既发挥社会统筹共济性强的长处,也发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点。设立社会统筹医疗基金是为了用一定区域范围内的社会群体间的互助共济分担的风险,来解决职工患"大病"时的高额诊疗费问题,以体现社会公平原则;实行个人医疗帐户,目的是建立职工个人自我积累机制,以利于强化职工的个人医疗费用意识,加强个人责任感,强化医疗消费行为的自我约束。这种医疗保险模式,符合中国国情,是具有中国特色的社会医疗保险制度。个人帐户资金来源于两部分:一是职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人帐户;二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按30%左右划入个人帐户,具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转和继承。

23、规定用人单位缴费按30%左右划入个人帐户是如何确定的?

    提出用人单位缴费按30%左右划入个人帐户,是根据目前全国医疗费用支出构成测算,综合考虑筹资水平和各方面负担能力以及统筹基金和个人帐户的各自支付范围时承担的医疗费用确定的。从试点情况看,一些城市在试点初期,单位缴费划入个人帐户比例确定在50%以上,都不同程度地出现了统筹基金超支。1997年以来这些城市将用人单位缴费划入个人帐户的比例调整到30~40%之间,基本实现了当年统筹基金的收支平衡。 

24、统筹地区如何确定用人单位缴费划入个人帐户的具体比例?

    用人单位缴费按30%左右划入个人帐户的比例,是在全国总体控制筹资水平下,根据全国医疗费用等总体开支情况测算确定的。具体到每个统筹地区,一定要根据当地的筹资水平、个人帐户的支付范围和职工年龄等因素进行认真测算,确定具体的用人单位划入个人帐户比例。一方面要根据统筹基金和个人帐户的支付范围,控制用人单位缴费划入个人帐户的总比例,另一方面也要考虑不同年龄段人员医疗费用发生的情况,对退休人员和年龄大的职工适 当照顾,在个人帐户划入比例上可高于一般职工。 

25、统筹基金和个人帐户如何分开管理和使用?

    统筹基金和个人帐户分开管理和使用,就是要明确划定各自的支付范围。统筹基金主要用于住院或大额医疗费用支出,个人帐户主要用于门诊或小额医疗费用的支付;统筹基金与个人帐户要分开核算,分别管理,不能相互挤占,要避免统筹基金透支个人帐户。这是总结过 去各地改革经验教训所明确的一条政策。目前,从各地改革的经验看,划定统筹基金和个人同帐户各自支付范围的方式主要有三种 :一种方式是按发生医疗费用的数额划分支付范围,个人帐户支付小额医疗费用,统筹基金 支付大额医疗费用;第二种方式是按门诊和住院划分支付范围,个人帐户支付门诊医疗费用,统筹基金支付住院医疗费用,有些城市也将一些在门诊就医、医疗费用较高的慢性病纳入统筹基金支付范围;第三种方式是按病种划分个人帐户和统筹基金的支付范围。各地可以按《决定》精神,确定"统帐结合"的具体形式,并明确统筹基金和个人帐户各自的支付范围 。 

26、统筹基金主要用于支付什么范围内的医疗费用?

    统筹基金确定有起付标准和高支付限额。起付标准原则上控制在当地年平均工资的10% 左右,高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或由个人自付。起付标准以上、高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。超出高支付限额的医疗费用可通过大病救助、企业补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。 

27、什么是统筹基金的起付标准和高支付限额?

    所谓统筹基金的起付标准即通常所说的统筹基金给付的"门槛",指在统筹基金支付参保职工费用前,职工个人按规定需先用个人帐户支付或个人自付一定数额医疗费后,统筹基金才开始按规定的一定比例给付的标准。在试点城市中,有的是按一段时间内累计医疗费金额计算,有的按住院或大额门诊费用划分,还有的按病种费用划分。不少地区采取了上述办法结合方式。

    所谓统筹基金的高支付限额,就是通常所说的"封顶线",是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用高限额,超出高支付限额以上的医疗费用,则不在基本医疗保险范围内解决,而要由企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。如:一参保职工一年发生医疗费5万元,统筹基金高支付限额为3万元,其它2万元则需要通过其它渠道解决。

28、起付标准控制在当地职工年平均工资的10%是如何确定的?

    统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,是结合我国国情和各地经验提出的。从近几年各地实行大病医疗费用社会统筹的执行情况看,起付标准大多确定在当地职工年平均工资的5~15%左右,起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受,社会统筹部分的医疗基金也基本能够保证支付。从全国情况看,以1997年全国职工年平均工资6470元 计算,5~15%的起付标准就是320~970元。确定起付标准为当地职工年平均工资的10%,相当于650元左右,是比较适宜的。同时考虑全国各地经济发展和医疗消费水平差异也给予了各地一定的调整幅度。

29、高支付限额控制在当地职工年平均工资的4倍左右是如何确定的?

    高支付限额原则控制在当地职工年平均工资的4倍左右,是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997年全国职工平均工资的4倍大致为26万元。根据对全国40多个城市的抽样调查,绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元以内,超过3万元的患病职工不到05%。所以,以职工年平均工资的4倍左右为标准确定统筹基金高支付限额,可以解决绝 大多数职工的大额医疗费用。

30、统筹地区如何具体确定统筹基金的起付标准、高支付限额以及起付标准以上和高支付限额以下医疗费用个人自付比例?

    考虑到各地医疗消费水平、管理条件的差异和统筹基金承受能力的不同,《决定》提出统筹基金的具体起付标准和高支付限额,以及在起付标准以上和高支付限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则和职工的承受能力确定。各统筹地区在制定这些具体的标准时,要根据以收定支,收支平衡的原则,进行认真的测算和分析,综合考虑当地职工工资水平、医疗消费水平、管理水平以及基金承受能力等因素。既要考虑满足职工基本医疗保险的需要,也要充分考虑基金的承受能力,还要综合考虑统筹基金的起付标准、高支付限额以及起付标准以上和高支付限额以下医疗费用个人自付比例间的相互联系,统筹制定。同时,要注意不能因为支付少数人高额的医疗费用,影响大多数职 工的基本医疗保障。 

31、为什么在高支付限额以上的医疗费用要通过商业医疗保险等途径解决?

    为了使有限的基本医疗保险发挥大作用,统筹基金规定了高支付限额。对于高支付限额以上医疗费用,则不在基本医疗保险范围内解决,而需要通过商业医疗保险等补充形式来解决,这是我国社会主义初级阶段国情和适应社会主义市场经济发展需要所决定的。如果不建立商业医疗保险等补充形式,统筹基金的高支付限额将难以确定,发即使确定了也会 由于没有其它的开支渠道,在实际中难以实现硬封顶而变为软封顶。所以,各地要重视商业 医疗保险的发展,并探索其它办法来解决封顶线以上的医疗费用。这样有利于逐步建立起以 社会医疗保险制度为主体的多层次医疗保险体系,切实保障劳动者不同层次的医疗需求。同 时,发展商业医疗保险也是实现公平效率的原则,鼓励健康储蓄并合理引导消费的重要措施。

32、什么是医疗保险统筹基金? 

    社会统筹体现了社会保险的一般原则,即"集众人之财、调剂使用",按照"大数法则" 统一筹集、互相调剂使用。用人单位缴费的一部分用于建立统筹基金。统筹基金的特征是统一收缴、统一管理、统一使用。医疗保险体现了社会保险的社会互济功能,对于医疗保险来说,统筹基金的支付对象是参保(参加保险)的患者。患者医疗费用多的,统筹基金支付的费用(报销)就多;不患病的不予支付。统筹基金主要用于支付住院医疗费。

33、如何健全基本医疗保险基金的管理和监督机制?

    基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益,加强基金监管、健全制度要从五方面入手:一是基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用;二是建立健全社会保险经办机构预决算制度、财务会计制度和审计制度;三是社会保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是各级劳动保障部门和 财政部门要加强对基金的监管,审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理 情况进行审计;五是统筹地区要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强社会监督。 

34、什么是财政专户管理?基本医疗保险基金为什么要纳入财政专户管理?

    财政专户管理是国家对预算外资金的一种管理办法。财政部门在银行开设统一的专户,预算外收入上缴同级财政专户,支出由同级财政按收支计划统筹安排,从财政专户中拨付,实行收支两条线管理。目前,我国的养老保险、失业保险基金实行的就是财政专户管理。基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,以保证专款专用,全部用于职工基本医疗保险。

    医疗保险基金纳入财政专户管理,一是作为政府推行的基本医疗保险,其基金必须有较为完善的国家财政监督和管理;二是基本医疗保险基金纳入财政专户管理,实行"收支两条线",能够通过劳动保障部门、财政部门和金融部门之间完善有效的互相制约,有利于保证基金安全;三是基本医疗保险基金纳入财政专户管理,也与基本养老保险、失业保险等基 金管理的办法一致,有利于各项社会保险基金的统一管理。 

35、基本医疗保险基金如何计息?

    当年筹集的基本医疗保险基金,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按三个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照三年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

36、如何强化医疗服务管理,加强基本医疗保险基金的支出控制?

    一是要制定基本医疗保险服务范围和标准,包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。制定这三个基本医疗保险服务范围及相应的支付标准,目的是为了保证基本医疗保险基金的收支平衡,确定基金能够承付的医疗服务范围和标准。这是以前公费医疗管理中一项成功经验,也是国际上社会医疗保险的通常做法。有了这个基本医疗保险服务范围 和标准,就可以合理控制医疗费用的支出,遏制浪费,从而有效地保障大多数职工的基本医 疗需求。

    二是对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理。职工可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可持处方在若干定点药店购药。对医疗机构和药店实行定点管理,主要是为了引入竞争机制,促进医疗机构公平竞争,规范医疗行为,提高医疗机构的利用效率, 降低医疗成本,提高服务质量。

    三是要积极推进医药卫生体制的改革。各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发〔1997〕3号)精神,积极推进医药卫生体制改革,以较少的经费投入,使人民群众得到良好的医疗服务,促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度,形成医疗服务和药店的内部管理,规范医疗服务行为,减员增效,降低医药成本;要理顺医疗服务价格,在实行医药分开核算,分别管理,降低药品收入占医疗总收入比重的基础上,合理提高调整医疗机构布局,优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务,将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。 

37、为什么要明确基本医疗服务的范围和标准? 

    要明确基本医疗服务的范围和标准,主要有三方面考虑:一是为了界定基本医疗保险待遇范围,保证职工在患病时能得到目前条件下所能提供给他的、能支付得起的、适宜的治疗技术和医疗服务,为职工提供基本的医疗保障;二是为了控制基本医疗保险基金支出,使有限的基本医疗保险基金发挥大的效用;三是为了强化医疗服务管理。基本医疗服务的范围 和标准应包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及其管理办法等内容。 

38、什么是基本医疗保险药品目录?

    基本医疗保险药品目录是指保证职工临床治疗必需的,纳入基本医疗保险给付范围内的药品目录,它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。它由甲类名录和乙类名录两部分组成。"甲类名录"的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。"乙类名录"的药物是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药物,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。

39、制定基本医疗保险药品目录的原则是什么?

    制定基本医疗保险药品目录的原则,一是要保证临床治疗必须方便职工用药,保障职工基本医疗的用药需求;二是要有利于控制药品支出费用,保证医疗保险基金收支平衡;三是贯彻中西医并举方针,中西药兼顾;四是有利于我国医药事业的发展。 

40、什么是基本医疗保险诊疗项目范围和标准?

    基本医疗保险诊疗项目范围和标准主要是指根据诊疗技术的应用范围、使用的广泛性、技术的熟练程度以及医疗费用高低,将诊疗技术进行分类并分别制定不同的支付办法。制定基本医疗保险诊疗目录是明确基本医疗服务范围和标准,强化医疗服务管理的重要措施之一。

41、什么是基本医疗保险服务设施标准?

    基本医疗保险服务设施标准也是明确基本医疗服务范围和标准,强化医疗服务管理的重要内容之一。基本医疗服务设施标准是指可纳入基本医疗保险支付范围的与医疗技术活动非直接相关的辅助性服务设施(如就诊环境、病房条件等)支付标准。

42、什么是社区卫生服务?为何要大力发展社区卫生服务?

    社区卫生服务是以城市社区为基本单位,为群众提供基本医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等卫生服务的综合服务模式,是医疗卫生服务体系的重要部分。社区卫生服务主要功能是解决常见病、多发病和诊断明确的长期慢性疾病基本的治疗和保健;开展健康检查,促进疾病的早期发现早期治疗;开展计划免疫等疾病防治工作;妇幼医疗卫生保险;开展健康咨询服务,改善居民生活行为等。发展社区卫生服务,一是有利于向居民提供便捷的综合性卫生服务,既可以解决看病难的问题,又适应我国人口老龄化的趋势和疾病结构的改变,贯彻"预防为主"的方针,更好地保证居民的身心健康;二是有利于卫生资源的合理配置和有效利用,解决医疗机构的结构性矛盾和问题,可以为医院的富余医务人员提供施展才干的广阔天地;三是有利于从整体上降 低医疗服务成本,控制医疗费用的过快增长,保障职工医疗保险制度改革的成功。

43、什么是定点医疗机构?确定定点医疗机构的基本原则是什么?

    定点医疗机构是指通过劳动保障部门资格审定,并与社会保险经办机构签订合同,为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。确定定点医疗机构必须遵循以下基本原则:一是必须有利于促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率。二是要促进分级医疗、双向转诊体系的建立。三是要促进医疗机构合理竞争,提高医 疗服务质量。四是要方便参保人员就医并合理引导患者更多利用基层医疗服务。五是要兼顾 综合与专科、中医与西医,合理布局,形成网络。 

44、为什么规定职工可以持处方到定点药店购药?

    规定职工在定点医院就医、购药并可持处方到定点药店购药。这一方面是为了方便广大患者就医,同时也是为了打破医药不分的垄断局面,建立药品流通的竞争机制,以利于提高药品质量和改善医疗服务态度,引导合理诊治、合理用药,并合理控制医疗费用的增长。

45、什么是定点零售药店?定点零售药店必须具备哪些资格和条件?

    定点零售药店是指通过劳动保障部门审定并与社会保险经办机构签订合同,为职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务,并承担相应责任的零售药店。 
    定点零售药店必须同时具备以下资格与条件:一是必须是持有有效的《药品经营企业合格证》、《药品经营企业许可证》和《营业执照》的,经药品监督管理部门年检合格的国有零售药店。二是要遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规,严格规范药品进货渠道,健全药品质量保证制度,确保供药安全、有效,提高药品供应服务质量。三是要严格执行国家、省(自治区、直辖市)规定的价格和计量政策,并定期接受物价和计量部门的监督、检查 ,没有违反政策规定现象。四是必须具有保证及时供应基本医疗用药的能力,所缺药品能在当日配齐。五是必须具有药师以上技术职称的西(中)药学技术人员,并保证至少有一名药师 在岗;其它营业人员必须经有关部门培训合格后持证上岗。六是严格执行职工基本医疗保险 有关政策规定,并制定与社会保险机构日常管理相适应的内部管理制度,配备和使用必要的 管理设备和手段。

46、什么是按服务项目付费?其特点是什么?

    按服务项目付费是指对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格,参保人在享受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费,然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定按比例偿付发生的医疗费用。它属于"后付制"类型。 

    按服务项目付费的优点是实际操作方便。但按服务项目付费,由于医疗机构的收入与其提供的服务项目数直接相关,在有标准规定价格的前提下,医疗机构往往以过度医疗服务和诱导需求来增加收入。另外,医院和病人都不关心节约费用,甚至有可能出现二者联合作假。因此,按服务项目付费在控制医疗费用方面显得软弱无力。 

47、什么是按服务单元付费?实行时应注意哪些问题?

    服务单元是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分,每一个部分成为一个服务单元,例如一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准,然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付的方法称为按服务单位付费。其总费用公式为:总费用=平均服务单元费用×服务单元量。因此,为了增加总收入,医疗机构有可能通过推诿重病人,多收轻病人以及减少服务来降 低其自身服务单元费用;也可能通过分解服务次数来增加服务单元量。这就要求在实行按服 务单元付费时,医疗保险经办机构要加强对医疗机构的管理,完善监督管理办法,以防止堆诿病人或分解服务次数等现象的发生。

48、什么是按人头付费,这种付费方式有什么特点? 

    按人头付费属于预付制,即医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定的收费定额,预付给服务提供方一笔固定的费用,在此期间,供方提供合同规定范围内的一切医疗服务,不再收费。由于在提供服务前,费用已经固定,因此按人头付费方式的费用控制能力极强,而且管理成本很低,操作简便。但也可能导致服务量不足,服务质量下降以及服务 积极性下降的情况。为了保证质量,实行按人头付费时,通常要规定服务对象的高人数限 额及相关质量控制标准,以防因病人太多照顾不周而降低质量。 

49、什么是总额预付制?这种付费方式有什么特点? 

    总额预付制是指政府或医疗保险经办机构与医疗服务提供方协商,确定供方一年的年度总预算,保险机构在支付供方费用时,依此作为高限度,相当于对供方设立了一个封顶线。一般而言,年度总预算每年调整一次。 
  总额预算是一种预付制偿付法。它的特点是按某种标准(如服务的人群数,医院的服务量,包括门诊人次、住院人次与费用等)确定总预算,医院的收入就不能随服务量的增加和病人住院日的延长而增加,因此,它对医院服务量方面有高度的控制权。医疗机构一旦采纳这 种补偿方式,对所有前来就诊的参保人必须提供医疗保险范围内的服务,医疗机构必须在总 预算额内精打细算,控制过量医疗服务,在保证医疗质量的前提下努力降低成本。

50、什么是按病种付费方式?这种付费方式有什么特点?实行按病种付费方式应注意哪些问题? 

    按病种付费方式又称按诊断分类定额预付制(DRGs-PPS),是根据国际疾病分类法ICD-9-CM(ICD-9临床修订版)将住院病人疾病按诊断、年龄、性别、出院转归等分为若干组,每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级,对每一组不同级别都制定相应的标准偿付费用,按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医疗机构偿付清。

    按病种付费的指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定,达到医疗资源利用标准化,即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。

    按病种付费的特点是,医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关,而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。 由于这种付费方式中,医疗机构对每个病人提供的服务的全过程被看作是一个产品,对治 疗过程中使用的任何一个项目的费用不加考虑,而把疾病的诊断作为产品的标识,确定服务产品的预算价格。因此,采用按病种付费的技术重点是:(1)如何确定一个明确的诊断;(2) 如何对每一疾病类别合理确定成本,从而确定价格。(3)要有治疗效果的判定标准,防止重复。 

51、什么是统筹基金超支预警报告制度?

    统筹基金超支预警报告制度主要包括:一是当统筹基金出现超常支出时,基本医疗保险经办机构要立即向社会保障行政管理部门和政府主管领导报告,认真分析原因、研究对策。必要时由人民政府协调有关部门,共同采取措施。二是统筹基金当年超支5%以上或3年累计超 支10%以上的,政府应责成有关部门认真查找原因,严格控制支出,加强管理。对确因政策性原因造成的超支,应适当调整政策,其超支费用,由地方政府协调解决。具体办法由各地方政府制定。 

52、对企业补充医疗保险是如何规定的?

    考虑到一些企业原有医疗待遇较高,如一些中央企业,为保持政策的连续性,保证这部分企业职工的医疗待遇不下降,在参加基本医疗保险的同时,作为一种过渡措施,允许这类企业建立企业补充医疗保险,今后随着地区经济发展和医疗保险水平的提高逐步取消。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支部分,经同级财政部门核准后列入成本。 

  53、什么叫大病医疗互助基金?

    大病医疗互助基金(也有称大病医疗救助基金),是为解决参保职工因病住院,所发生医疗费超过基本医疗保险高支付限额(限封顶线)以上部分,而建立的一种医疗互助基金。它与基本医疗保险一样是医疗保障体系基本组成部分。 

    大病医疗互助基金由参保职工或单位在基本医疗保险费用之外,按地方政府统一规定,另行缴纳一定数额的费用。如威海市是从个人帐户中每月扣出2元;镇江市是由职工按每人每月25元缴纳;铜川市是以参保职工每人每年60元缴纳,其中用人单位缴纳30元。大病医疗互助基金一般由医疗保险经办机构单独核算,直接管理,专款专用。 

    封顶线以上大病医疗互助虽然不属基本医疗保险范畴,而且涉及人群不足发病人群的1%,但必须认真解决,而且要和基本医疗保险同步出台解决,否则基本医疗保险就难以推行。因为这件谁事都关心,可以说是99%以上的人所关心的不到1%人的事情。因为谁也不敢说自己 就不会得大病。 
  54、为什么要保持离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变?

    离休人员、老红军为新中国的建立立下了汗马功劳,是建国功臣,新中国建立后,又为我国社会主义建设作出了贡献,目前他们都年事已高,大多数人疾病缠身。二等乙级以上革命伤残军人,是为保卫国防安全、参加抗灾抢险和社会主义建设中负伤的军人,伤残等级在二等乙级以上,生活不能自理或基本自理,因为身体的伤残以及引发的疾病,造成医疗负担较重,政府应对这些人的健康承担责任。对离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人,解决他们的生活和医疗问题是政府必须承担的责任,保持他们的医疗待遇不变,体现了党和政府关心。 

55、离休人员、老红军的医疗管理应由哪个部门管理?

    对离休人员、老红军的医疗经费采用必要的管理办法,是为了保证离休人员、老红军医疗经费有稳定的来源,保障他们的医疗待遇,同时控制不必要的医疗费用支出,减少浪费。管理办法可由社会保险经办机构单独列帐统一管理,专款专用,也可由政府指定部门统一管理 。 

56、如何理解二等乙级以上革命伤残军人的医疗经费单独列帐管理? 

    二等乙级以上革命伤残军人的医疗经费单独列帐管理,是指二等乙级以上革命伤残军人的医疗经费按上一年实际支出医疗费用核定,资金由原渠道解决。社会保险经办机构单独建帐,与基本医疗保险基金分开核算,分别管理,二者之间不能相互挤占或挪用。二等乙级以上革命伤残军人的医疗经费不足支付时,由当地人民政府帮助解决。 

57、下岗职工的医疗保险问题如何解决? 

    党中央、国务院一直非常重视和关心下岗职工的生活问题,明确要求各级党委和政府采取积极措施,切实保障下岗职工的基本生活,保障下岗职工的基本医疗。中共中央、国务院《 关于切实做好国有企业下岗职工基本生活保障和再就业工作的通知》(中发〔1998〕10号)以 及劳动保障部和国家经济贸易委员会、财政部等六部委联合下发的《关于加强国有企业下岗职工管理和再就业服务中心建设有关问题的通知》(劳社部发〔1998〕8号)中都明确规定,下岗职工进入再就业服务中心托管时,由再就业服务中心负责为其缴纳医疗保险费,下岗职 工享受相应的医疗保险待遇。没有实行医疗保险制度改革的地区,由再就业服务中心按规定 报销下岗职工的基本医疗费用。为了适应国有企业深化改革的要求,有利于国有企业下岗职工的分流安置和促进劳动力的合理流动,保障下岗职工的基本医疗。国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费部分,均由再就业服务中心按照当地职工平均工资 的60%为基数缴纳。 

58、为什么退休人员不缴纳医疗保险费?

    规定退休人员不缴纳基本医疗保险费,一是社会医疗保险的性质决定的,社会医疗保险要体现互助共济,健康人帮助生病的人,退休职工一般患病较多,是需要社会照顾的脆弱人群。二是为了均衡企业负担,为企业提供公平竞争的机会,参与市场竞争。三是考虑到退休人员在以前的工作期间,已经为社会作出了贡献,退休后收入低,特别是现在已经退休的职工,没有足够的用于医疗支出的积累,医疗负担较重。因此,《决定》除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外,还规定了在单位缴费划入个人帐户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。 

59、为什么国家要对公务员实行医疗补助? 

    为了保障国家公务员的医疗待遇水平不下降,在参加城镇职工基本医疗保险的基础上,超过基本医疗保险以外的医疗费用,国家对公务员将实行医疗补助。是借鉴了国际上的通行做法,更重要的是考虑到我国国家公务员的工作性质和特点,为了保证国家公务员的健康水平和勤政廉政,并与国家城镇职工基本医疗保险制度相衔接。另外,考虑到我国国情,国家公务员的收入水平还不能提高到应有的水平,对医疗费用的负担能力有限。因此,国家要 对公务员实行医疗补助。

60、贯彻落实《决定》精神,要重点做好哪几项工作?

    《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》是适应建立社会主义市场经济体制和深化国有企业改革客观要求,保障职工基本医疗的重大决策。为保证《决定》精神得到切实贯彻落实,各地要重点做好以下几项工作: 

    一、加强学习,用《决定》统一思想,统一认识,充分认识职工医疗保险制度改革的意义,明确建立城镇职工基本医疗保险制度的任务,坚持改革的原则,根据《决定》规定的主要政策,积极探索、推进各地基本医疗保险制度的建立。 

    二、加强宣传工作,使医疗保险制度改革的政策深入人心,做到家喻户晓,人人皆知。使广大职工理解改革,支持改革,使医疗机构和广大医务人员主动积极参与改革,配合改革。

    三、要加强领导,各级人民政府要把医疗保险制度改革纳入重要议事日程,切实肩负起对医疗保险制度改革的领导工作。各级劳动保障部门要切实加强建立基本医疗保险制度工作的指导和检查,积极与有关部门配合,共同努力,确保在1999年基本完成医疗保险制度改革的任务。

    四、各统筹地区要认真按照《决定》的精神,加强测算工作,制定符合当地实际的医疗保险制度改革方案。 

    五、加强医疗保险配套政策的制定工作。研究制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务实施标准和管理办法;制定定点医疗机构和定点药店管理办法;制定国家公务员医疗补助办法。

    六、加强社会保险经办机构的建设,完善各项规章制度,提高经办机构的现代化管理水平,保证基本医疗保险制度的顺利进行。 

    七、加强培训工作,提高医疗保险管理干部的业务素质,加强政治思想教育,使医疗保险管理干部树立爱岗敬业、清正廉洁、全心全意为参保人员服务的职业素质。

    八、加强医疗保险制度改革的经验交流和总结,重点选择一些城市作为改革的联系点,及时研究解决改革中出现的新情况,新问题。


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