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美国Medicare确保医疗质量计划之发展
www.qyyy.cn 发布日期:[2007-12-13]

摘要:

    全民健保的实施,至今已迈入第七个年度,民众开始要求高质量的医疗服务,健保局也将提升医疗质量作为今年的首要任务。本文主要的目的是介绍美国联邦政府Center for Medicare & Medicaid Service(CMS,即原来的HCFA)用来确保Medicare受益人医疗质量计划的发展过程,并思考可能适合台湾健康照护体系的医疗质量确保方案。美国从1965年开始实行Medicare及Medicaid,在实施后的前几年,Medicare的医疗费用上涨了两倍,Medicaid的医疗费用更是上涨了四倍。1972年依社会安全修正条款而正式成立了专业标准审查组织(Professional Standards Review Organizations,PSROs),(PSROs)成立目的主要是为了控制Medicare的医疗费用,但它也被用于确保医疗机构所提供给Medicare受益人的医疗质量。由同侪审查组织(Peer Review Organization, PRO)取而代之,同侪审查组织(PRO)主要的审核重点为医院对Medicare受益人医疗照护的适当性及需要性。CMS于1992年时开始在同侪审查组织(PRO)中加入了健康照护质量改善计划(HCQII),它将同侪审查组织(PRO)的工作重点由以前着重在发现个案的临床缺失,调整为以分析照护模式及照护结果来做为改善主流医疗照护的方法。而随着同侪审查组织(PRO)的成立,不但保障了Medicare受益人所接受的医疗服务是合宜的、必需的及高水平的,同时也带动了管理式医疗(managed care)开始致力于医疗质量的提升。台湾实有必要成立专责医疗质量审核机构,以确保健保局的支出不浪费、医院医疗行为适当性及让民众的权益不受影响。

关键语:同侪审查组织,医疗质量确保,健保局

前言

    全民健保的实施,至今已迈入第七个年度,民众就医的可近性及满意度均大幅提升,彻底排除了民众就医的财务障碍。然而当民众满足就医的基本需求后,即开始要求高质量的医疗服务,有鉴于此,各大医疗院所无不将医疗质量之提升视为重点工作项目之一,俾能藉由提供高质量的医疗服务来吸引更多的病人就医。医疗法修正草案第五十九条也明文规定医院应建立医疗质量管理制度,并检讨评估。所以提升医疗质量已成为医疗院所致力的目标。在此同时,健保局也将提升医疗质量作为今年的首要任务,希望藉由专家学者的研究以期建立一套有效的质量确保模式。本文主要的目的是介绍美国联邦政府Center for Medicare & Medicaid Service(CMS,即原来的HCFA)用来确保Medicare受益人医疗质量计划的发展过程,并思考可能适合台湾健康照护体系的医疗质量确保方案。

专业标准审查组织(PSROs)的建立

    美国从1965年开始实行Medicare及Medicaid,在开始实施的前几年,Medicare的医疗费用上涨了两倍,Medicaid的医疗费用更是上涨了四倍(Hayes&Lunberg, 1994)。有鉴于此,1971年美国国会授权成立了实验性医疗照护审查机构(Experimental Med ical Care Review Organizations,EMCROs)(Bhatia, Blackstock, & Ng, 2000),主要任务是负责逐案审查医疗机构对Medicare及Medicaid受益人所提供医疗服务的适当性。因为试行效果良好,所以1972年依社会安全修正条款而正式成立了专业标准审查组织(Professional Standards Review Organizations, PSROs)。

    虽然专业标准审查组织(PSROs)的成立目的主要是为了控制Medicare的医疗费用,但它也被用于确保医疗机构所提供给Medicare受益人的医疗质量。专业标准审查组织(PSROs)用来维护医疗质量的方法,包括审核服务及项目是否为医疗上所必需;医疗服务是否合于公认的专业标准;及这些医疗服务是否以经济有效的方式施行(Bhatia, Blackstock, & Ng, 2000)。为了有效确保医疗机构所提供给Medicare受益人的医疗质量,除了上述之审核方式外,专业标准审查组织(PSROs)并且发展一套完整的信息管理系统用以记录每一位Medicare受益人的入院资料(Hayes&Lunberg,1994),便于完整的掌握医疗服务提供者(provider)所提供之医疗服务。

    专业标准审查组织(PSROs)在成立之初就已开始使用入院前(preadmission)、同步性(concurrent) 、及 前瞻性(prospective)三种方式来审查病历(Dittman & Magee, 1980)。虽然该组织旨在建立一套有系统的机制以监控医疗服务及确保医疗质量,但这套医疗质量确保机制为人们所争议的是﹕它被认为是用来控制成本和管制医疗行为的方法,而不是真正用来提升医疗质量的工具。

    在1981年时,全美共有195个区域性的专业标准审查组织(PSROs),这些专业标准审查组织(PSROs)有些是由非营利性基金会所支持,有些则是与私人机构签定合约经营,另外有些则为联邦政府所支持。因为支持专业标准审查组织(PSROs)的机构性质不同,以致个别专业标准审查组织(PSROs)的表现也因机构之间的不同而显现出很大的落差,造成彼此之间几乎无法客观的比较实施成果。令人诟病的是专业标准审查组织(PSROs)不但无法有效的确保医疗质量,甚至对医疗费用的不断上涨也无法做适当的控制。

同侪审查组织(Peer Review Organization, PRO)的建立

    由于专业标准审查组织(PSROs)无法有效的控制医疗费用,加上专业标准审查组织(PSROs)的实施造成联邦政府与美国医学会(Americam Medical Association)之间的对立状态,里根政府于1984年开始着手废除专业标准审查组织(PSROs),至1984年为止已废除了所有的专业标准审查组织(PSROs),取而代之的则为同侪审查组织(Peer Review Organization, PRO),它是依1982年税平等及财务责任法案而成立,国会藉由同侪审查组织(PRO)及DRGs(Diagnosis-related groups)的同时实行以控制Medicare医疗费用的上涨。

    同侪审查组织(PRO)不仅被用来控制Medicare的医疗费用,也被用来监控提供给Medicare受益人的医疗服务质量。美国国会希望能在同侪审查组织(PRO)的监控之下,确保提供给Medicare受益人的医疗服务皆有其医学上的必要性、适当性及专业性。尤其在1983年实施以DRG为基础的前瞻性付费制度(PPS)后,提供了医疗机构财务上的诱因,希望能藉由减少医疗行为的种类和数量,以获得大的利润。研究显示,因为前瞻性的支付制度容易给医疗服务提供者财务动机以提供过少的医疗资源(underuse),而造成Medicare受益人的平均住院天数减少,出院状况被形容为"quick er and sicker"。DRGs的实施使得医疗质量有下降的情况(Kellie&Kellie,1991),有鉴于此,同侪审查组织(PRO)的存在对医疗质量的确保更有其迫切性及重要性。为了确保DRGs实施下Medicare受益人的医疗质量,同侪审查组织(PRO)主要的审核重点转为医院对Medicare受益人医疗照护的适当性及需要性。

    同侪审查组织(PRO)的初期发展主要希望能降低不适当及不需要的住院比例,针对出院病人的病历(如:DRG案件)以随机挑选的方式,做回溯性(retrospect-ive)审查,如果发现不合乎专业标准的案件,则同侪审查组织(PRO)会根据其权责建议CMS拒绝支付全部或部分的费用给医疗机构。因此同侪审查组织(PRO)与医疗机构之间的关系经常是处在对立的状况。

    同侪审查组织(PRO)成立的前几年都是使用回溯性审查方式,但后来发现回溯性审查无法全面改善医疗机构所提供的医疗服务质量,且研究显示医师审查病历记录的过程中,虽然订有明确的审查标准,但医师本身的主观性会影响审查结果(Weinmann,1998)。又有文献记载许多专家学者对同侪审查组织(PRO)审查结果的可靠性及准确性存疑(Jencks & Wilensky,1992)。1989年之后,HCFA与同侪审查组织(PRO)对医疗机构的审查重点由敌对改为合作模式,从过去集中在发现医疗机构所产生的过失转变成分析医疗机构所提供的照护模式和成果监测,尤其是1992年开始实施的健康照护质量改善计划(Health Care Quality Improvement Initiative, HCQII),将同侪审查组织(PRO)与医疗机构之间变成合作伙伴关系,希望藉由合作能有效的改进及确保医疗机构对Medicare受益人所提供的医疗质量。

同侪审查组织(PRO)的作业模式

    全美目前共有54个同侪审查组织(PRO)分布在50个州及4个行政特区,这些同侪审查组织(PRO)的共同特色为皆是由医师所赞助的独立组织。由美国卫生部负责管理Medicare计划的CMS与各地之同侪审查组织(PRO)签约,以提升对Medicare受益人医疗行为的经济性、有效性和高质量。CMS要求签约的同侪审查组织(PRO)内部,必须要有医师的实际参与及支持,以便能客观有效的评估与Medicare签有合约之医疗机构所提供医疗服务的适当性,同侪审查组织(PRO)内部审核之成员还包括了护士及熟悉编码(coding)之人员。

    同侪审查组织(PRO)所提供审核的内容包含:保险内容、医疗利用情形、照护质量、延长住院天数、不适当及不需要的住院天数等等。同侪审查组织(PRO)在审查的程序上,系先请医院内护理人员作初评的工作,由护士将出院病历做随机抽审,依六大分类筛选,此六大类包含:(1)应有适当出院计划;(2)出院病情稳定;(3)非预期死亡;(4)是否有院内感染;(5)非预期手术;(6)院内意外伤害(Kellie&Kellie,1991; Feldman&Rundall,1993)。针对有质量照护问题的病历记录加以审查,如果评估结果合于标准,护理人员就认可这份病历合于质量。如果个案不合乎标准,这份病历会交由专审医师复审。如果复审医师也认为质量不足,他们就转交至所属地区的审查组织再审,并要求医院或医师对审查医师的质疑提出解释,以了解医院或医师是否提供了合格的医疗照护质量。

    对于医疗照护质量有问题的案件,同侪审查组织(PRO)会依质量缺失的严重程度而分为三个层级,层级一(minimal risk)是病历上的普通记录缺失问题;层级二(medium risk)则会对病人的健康产生负面的影响;层级三(significant risk)会导致病人永久的伤害,或甚至死亡,再依层级不同而制定不同的分数。同侪审查组织(PRO)每季依医疗服务提供者所累计的分数来做为惩罚的标准,而惩罚一般可分成罚锾或是强制退出Medicare计划。

    同侪审查组织(PRO)希望藉由审核病历以确保医疗机构所提供医疗服务的需要性、适当性及有效性。为达此目标,同侪审查组织(PRO)除了审核病历记录外,并且需要收集各地区的医疗服务数据加以分析,将分析结果提供给各医院或医师,以帮助各医疗机构发展出正确的医疗照顾指标,俾能有效改善医疗照护的过程与结果。

同侪审查组织的改善成果

    同侪审查组织(PRO)的审查计划,很明显的改善了病历纪录、医疗服务的适当性、降低了入院次数及住院天数,当然也提升了Medicare受益人的医疗质量。根据美国医疗质量协会(American Health Quali ty Association, AHQA)于1996年4月至1998年3月之间针对10个同侪审查组织(PRO)所做的调查发现:经同侪审查组织(PRO)严格审查后,不适当的心脏病治疗费用共减少了400万美元;改善糖尿病的照护后,减少了三亿五千万美元的医疗支出(AHA News,1999)。CMS在1992年的报告中也指出同侪审查组织(PRO)的实施,使得Medicare病人的入院率从15-20%降至6-10%(Health Care Financing Administration, 1992)。而从1996年开始,CMS也藉由同侪审查组织(PRO)来实施预防付款错误计划(Payment Error Prevention Program, PEPP),预防付款错误计划(PEPP)的实施,可以藉由发现提供非必要医疗服务及预防编码上的舞弊行为(DRG creep)来节省CMS不必要的医疗支出,在1998年时同侪审查组织(PRO)发现了将近一百三十亿美元的错误付款(http://www.mpro.org/profession al/peppoveriew.htm)。

同侪审查组织的未来研究方向

    为了不断增进对Medicare受益人的照顾质量,目前同侪审查组织(PRO)针对不同的地区及医学领域,在进行多方面的相关研究。同侪审查组织(PRO)设定未来发展的六个研究方向如下:第一,针对目前六个致死率及罹病率高的疾病,进行医疗研究俾能改善照护质量、降低致死率及罹病率﹔第二,每一个同侪审查组织(PRO)都要针对本身地区地缘的特性,提出医疗质量提升计划,并且需加强重症医疗的相关研究﹔第三,与其它组织共同合作研究,以使所有的病人皆得到相同的照顾﹔第四,研究如何针对住院病人,减少因为行政或医疗上有意或无意错误所造成的医疗支出(如:DRG案件编码错误)﹔第五,病患抱怨的处理与评估,以保障Medicare受益人的权益﹔第六,进行其它与提升质量有关的发展计划(Dippe, Bell, Wells, Lyons,& Clester, 1989)。

    从1999年开始,同侪审查组织(PRO)提供标准化的临床治疗指引(clinical practice guidelines)给医疗机构以作为提供医疗服务的依据。同侪审查组织(PRO)也从1997年开始,在美国的犹他州及内华达州进行降低用药错误计划,有效的减少了26.9%的错误用药。目前同侪审查组织(PRO)对质量改善计划的研究重点为临床及过程面上的评估(Weinmann,1998)。

健康照护质量改善计划(Health Care Quality Improvement Initiative)

    CMS于1992年时开始在同侪审查组织(PRO)中加入了健康照护质量改善计划(HCQII),它将同侪审查组织(PRO)的工作重点由以前着重在发现个案的临床缺失,调整为以分析照护模式及照护结果来做为改善主流医疗照护的方法(Jencks & Wilensky,1992),亦即由发现个案的临床缺失调整成帮助医疗服务提供者主动的参与医疗质量的改善。

    健康照护品质改善计划(HCQII)的实施需要同侪审查组织(PRO)与医疗服务提供者更紧密的结合,Feld-man等人指出,在健康照护质量改善计划(HCQII)之下,同侪审查组织(PRO)需要负责完成以下四项工作:(1)提供个别医院及医师有关医疗照护模式及照护结果之资料;(2)与医院及医师讨论有质量改善空间之领域,以帮助医院及医师做更进一步之分析;(3)与医院及医师协商可行的质量改善教育计划;及(4)告知医疗服务提供者在有质量问题之项目中,与公认的医疗照护标准或其它机构进行比较之间的差异程度(Feldman&Rundall,1993)。

    健康照护质量改善计划(HCQII)的第一个计划为合作式心血管计划(Cooperative Cardiovascular Project, CCP),它系针对急性心肌梗塞病人的医疗照护改善计划,由同侪审查组织(PRO)结合了美国心脏学会及美国医学会等组织来合力发展质量指针,再藉由指标来确认需要改善的领域,这也是CMS第一次使用质量指针来改善医疗质量。

    同侪审查组织(PRO)为了实行健康照护质量改善计划(HCQII)必须有精密的数据系统、足够的分析能力及有公信力的临床治疗指引(clinical practice guidel-ines),所以健康照护质量改善计划(HCQII)不仅帮助医疗服务提供者改善了医疗照护模式,也促进了全美临床治疗指引的蓬勃发展,目前全美已有超过1800套的临床治疗指引。

台湾的医疗质量审查

    提升医疗质量是卫生署的重大政策之一。卫生署的卫生政策白皮书上提及加强建立医院质量确保制度,将作业重点由结构面评估,朝向过程面,甚至结果面上之评估,以正确引导医院重视医疗质量。然而目前国内医疗质量的研究报告,大多以结构面及结果面为主,对过程面上之评估较少着墨。

    卫生署虽然对医疗质量的推动不遗余力,但因为缺乏专责单位负责管理,故所能发挥的功能极为有限。例如虽然各医院都参加了医院评鉴,但评鉴等级影响健保的给付甚巨,医院为争取分数有不得不做假的情况;且每次评鉴工作受时间所限,往往无法对评鉴内容及项目进行详细审查,以致无法获得较客观的质量数据。另有许多医院为了确保医疗质量,纷纷加入医疗质量指针的收集,个各医院为顾及名声,也不愿意配合提供不利于医院的数据给相关单位,因此指针的收集数据难免受人质疑

    当全民健保的支付制度,由论量计酬(Fee-for-Service)逐渐朝向论病例计酬(case payment)改革时,各医疗院所对医疗费用控制的压力大增,医院为了提高利润,只好减少医疗行为,藉由尽量压低成本来增加盈余,使得论病例计酬病患出院状况容易为quick er and sicker。

    近年来关于医疗质量的研究大多着重于医疗质量指针选定以及测量,但因缺乏完整的病历资料,往往无法有效的收集及统计相关的质量数据。虽然目前健保局已有病历审查作业,但保险申报数据仍以费用核减的审查为主,并未能与医疗质量相结合。在论病例计酬实施后,一些研究中显示确实减少了医疗支出,但医疗质量的确保却值得担忧。尤其是健保局计划未来在住院部份全面实施论病例计酬,如何确保医疗质量更是首务之急。

结论

    美国为了控制不断上涨的医疗费用,以及提供Medicare受益人合乎医疗质量标准的医疗照护,成立了医疗质量审查组织-同侪审查组织(PRO)。同侪审查 组织(PRO)的成立,使得美国健康照护体系原本以抑制医疗浪费为主的财务策略,逐渐演变到以提升医疗质量要为首的政策导向。而随着同侪审查组织(PRO)的成立,不但保障了Medicare受益人所接受的医疗服务是合宜的、必需的及高水平的,同时也带动了管理式医疗(managed care)开始致力于医疗质量的提升。

    反观台湾,当健保局实施论病例计酬(case pay-ment)之后,将财务的控制责任转嫁给各医疗院所,医院为了获得更大的利润,只好减少对病人的医疗服务以降低成本,故其医疗质量堪虑。研考会于1999年委托吴肖琪的研究报告中提及建议卫生署成立专责单位以为长期、整合性的规划,并建议辅以推动同侪审查组织(PRO)以有效的确保医疗质量及合理的分配资源(吴肖琪,1999)。

    Lin(2001)的研究中也建议发展类似美国同侪审查组织(PRO)来监测医疗质量,确保国人医疗质量适当。因此,基于健保局、医院、病人三方面的利益,实有其必要性成立专责医疗质量审核机构,以确保健保局的支出不浪费、医院医疗行为适当性及让民众的权益不受影响。希望藉由本文的介绍,能对医疗政策制定者有所帮助,俾能建立一套属于台湾的医疗质量确保方案。


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