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建构台湾地区永续性生活质量指针评量系统--医疗质量指针之建立
www.qyyy.cn 发布日期:[2007-12-13]

摘要:

    医疗质量的研究一直是医疗界或学术界相当关注的焦点。但医疗质量的标准却也是不易建立与衡量的,因其主要取决于测量质量的目的而定。本研究之目的乃基于对人民生活素质的关切,希望建立能够充分表现生活素质的医疗质量指针。

    本研究步骤分为二阶段进行:第一阶段透过专家意见、焦点团体等方式,来检验文献所得代表性指标之可靠性与有效性,第二阶段则是进行医疗服务质量前测。本研究提出医疗质量金三角作为研究架构进行探讨,包括医疗资源及设施质量、公共卫生及临床医疗质量及医疗服务质量。经过第一年文献整理之初步结果与专家学者访谈意见后,医疗资源及设施质量共涵盖四构面二十一项指标、公卫及临床医疗质量有四构面十九项指标,而在医疗服务质量则以JCAHO与SERVUQAL为基础经因素分析提出六大构面。本研究并建议应将医疗道德之衡量纳入,才能建构完整的医疗质量评估系统。

关键词:医疗质量、指针、医疗设施质量、医疗临床质量、医疗服务质量、医疗道德

ABSTRACT
Research on health care quality is a major focused issue for medical professions and academic field. Largely depending on the purpose of the measurement, the criteria of health care quality are difficult to establish, and quality is also very difficult to measure. There are two stages in this study: first, through indepth interview with experts and focused group technique, the authors are able to evaluate the credibility of quality indicators drawn from the literatures; second, to develop a questionnaire for health care service quality and perform a pilot test of the questionnaire. The authors also propose a framework for the study of health care quality, that is, the health care quality triangle, which includes health care resources and facilities quality, public health and clinical quality, and health service quality. Based on the review of the literature and focused group interview of the experts, four dimensions with 21 indicators are identified for health care resources and facilities, four dimensions with 19 indicators for the public health and clinical quality, and six dimensions are identified through factor analysis base on JCAHO and SERVQUAL for the health service quality. Finally, the authors suggest medical ethics must be included as the core of the health care quality triangle so as to construct a comprehensive model for evaluating health care quality.

Keywords:Health care quality; indicator; Facility quality;Clinical quality ;service quality;medical  ethics

研究背景及目的

    WHO于1946年提出健康的定义为:生理上、心理上和社会上的完全安宁美好状态,而不仅仅祇是免于疾病或虚弱(a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity)。显示在半世纪以前国际上即已注意到除了个人生理、心理之外,已包涵到社会层面的健康概念。在迈入二十一世纪之际,随着社经发展以及医疗水平的提升,健康的生活质量定义已不再局限关注于寿命长短以及死亡率或罹病率的高低。有关测量健康相关的生活质量工具亦蓬勃发展中,目前国际间常用的有:Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile, MOS SF-36, QALYs, DALYs, DALE及WHOQOL-100 等(Atkinson & Zibin, 1996; McDowell & Newell, 1996; Bowling, 1997;WHO, 2000; 姚开屏,2001),这些工具已渐渐从测量疾病及失能所带来的影响,进入到针对健康相关之生活质量量测阶段。

    WHOQOL-100问卷发展的过程中,针对生活质量的定义进行厘清,其意思为生活质量是指个人在所生活的文化价值体系中,对于自己的目标、期望、标准、关心等方面的感受程度,其中包括一个人在生理健康、心理状态、独立程度、社会关系、个人信念以及环境六大方面。虽工具已经含括多层面的概念,但目前测量健康相关生活质量之工具仍以个人层次为主。一个具有社会整体性概念的测量工具,应更可反映出民众健康相关的生活质量状况。

    民国七十五年颁布的医疗法,于第一章第一条即开宗明义指出,医疗法的订定系为了促进医疗事业之健全发展,合理分布医疗资源,提高医疗质量,保障病人权益,增进国民健康,并更进一步规定卫生主管机关得办理医院评鉴,以评估医院医疗质量好坏。民国八十九年卫生署的医疗网第三期计划结束,九十年起继续推展为期四年之医疗网第四期计划—新世纪健康照护计划,内容均为针对提高医疗照护质量进行规划。有关医院评鉴部分,评鉴项目与标准重点应渐由结构面的评估,转移至过程面与结果面之评估,并依此订定奖惩标准,也希望藉此逐渐引导医院重视医疗服务之全人性照护质量,持续性做好内部自我监测工作,以确保医疗服务质量(行政院卫生署,2000)。

    从上所述,可知追求医疗质量的提升,是促进国民生活质量的重要内涵。因此,在建构生活质量指针时,医疗质量指针的建立是不可或缺的一部份。本计划乃为建构生活质量指针总计划下的子计划,亦是四年期连续性计划之第一年,研究内容主要针对国内外医疗质量文献进行深入探讨及国内专家访谈与建议的整理,希望得到可涵括社会整体面之医疗质量的意见,并期望能突破以往Delphi法所进行之相关研究,找出适当的医疗质量指针,以便与另一子计划—休闲生活指标之建立相配合,以完成生活质量指针之建构。

    医疗质量可以从医师、病人、消费者的观点来考虑,并以结构、过程及结果三方面来评估,其组成包含整合技术层面与医病关系,以符合病人的期望与需求,并提高医疗效益。医疗质量对病人及对医疗机构而言,是医师奉行临床外部规范的状态与评价,以及医院整体为使医疗发挥效果、病人方便与满意所做努力的状态与评价(江瑞清、杨静倪,1997)。就过程面来看,包含医疗权益、看诊过程。其中医疗权益可深入探讨医师对病人所做的处置与态度、病人对医师的信任感以及医院管理者的价值观。看诊过程部分,则可调查医师看诊时间、病人受尊重的感觉、病人是否可以在接受治疗前后获得多方意见、该医院是否有标准作业流程(例如:临床路径、通过ISO认证)、病人是否具有知的权利(信息被充分告知)等。事实上,台北市政府卫生局已于九十一年推行保障民众就医权利的活动时,即制订就医权利,印成单张发给就医民众,告知病人就诊时能拥有的权利义务。

    结果面的部分,可包含基本描述性统计数字,例如:死亡率、药品标示情况、民众看病的次数、民众卫生认识程度(例如:药品认识率)、医疗纠纷的件数和处理办法以及民众抱怨率。有鉴于历年媒体惯以公布台湾之人权指数、生活痛苦指数等来反映目前社会情况,故本研究期待能从重要医疗质量的指针来测量民众生病之压力指数或医疗幸福指数,以了解民众是否能(able)用到、负担得起高质量的医疗照护。

    医疗资源的可近性亦是民众关注的焦点。民众选择居住地点时,会将附近是否具备医疗院所纳入基本考虑,因此可近性可以包括距近紧急医疗资源之时间/距离、距近医学中心之时间/距离、距近诊所之时间/距离以及就医之交通工具种类。再者,自推行健保制度后,健保局历年进行满意度调查,满意度均很高。由于健保制度实施后,对人民的经济舒压,但是否提升医疗质量则是另一项议题,不过仍可能具有间接影响之可能,若部分负担持续调整,可能会造成民众就医的经济压力。

    另外一个重要范畴为医疗纠纷。由于社会进步、经济发展,消费者意识高涨,人与人之间的信赖逐渐淡薄,对于医师仁心仁术的敬仰与期待及医师传统性所具有的权威,渐趋式微,取而代之的为权利与义务的观念,再加上病人或其家属与医院之间,因立场各有不同,彼此认知差异,导致医疗纠纷层出不穷(吴秀玲,2000)。医疗纠纷之定义,狭义来说,是对病人发生比较严重的伤害甚至死亡,而导致的纠纷,甚至还进入诉讼程序;广义的定义是指任何由医疗提供者和消费者之间引起的纠纷均算入,包括消费者花费过高、满意度低或提供者服务不好。目前台湾的现象是发生医疗纠纷时,病人或家属抬棺洒冥纸或丢鸡蛋,此为社会不愿见到,期望纠纷均能进入法治程序。但是不可忽略,可能是病人或家属是在没有选择的情况下而被迫自力救济。医疗纠纷的出现是医病双方均可能互为导因,从供给面来看,可能是医疗过失(medical error)或医疗服务不够完善;从需求面来看,是病人所认知的满意度低。随着社会及科技进步,民众对于医疗服务的期望越高,若供给面与需求面达不到平衡时,就会有冲突发生,即可能发展为医疗纠纷。

    爰此,为能以生活质量为基础来进行医疗质量评估,本研究乃以医疗质量金三角作为研究架构,藉由医疗资源及设施质量、公共卫生及临床医疗质量及医疗服务质量三个大范畴来建构台湾地区社会整体性的医疗质量指针。

二、研究方法与步骤

    配合研究背景动机及目的,本研究以(1)客观性的名目表征评估(normative estimation)以及(2)主观性的感受评估(appraisal estimation)来衡量以及建立医疗质量指针系统后,亦即从供给面来讨论建立反应台湾地区医疗供给之适当指标及就医者主观评量部分-调查问卷设计与发展。

(一)研究架构

    根据文献回顾,本研究认为探讨以生活质量为基调下的医疗质量,应该是由医疗供需双方的评估而得,故提出医疗质量金三角之研究架构图,亦即完善的医疗质量建构,包含医疗资源及设施质量、公共卫生及临床医疗质量以及医疗服务质量等三大构面的质量。

(二)研究流程

    为建构台湾地区临床与设施质量之实质评量指针,本计划的研究设计架构共分为三个主要阶段:(1)指标单项的筛选;(2)指标架构之建构;以及(3)指针系统的建立。

    1、本阶段以指标单项的筛选为主,邀请多位公共卫生学、医疗事业管理专家、以及临床医护人员进行焦点团体法。

    藉由学界、临床界专家找出普遍、有代表性的台湾地区医疗质量指针草案。为达更周延之考虑,将藉由参加国内外各重要研讨会,发表初步指标构想交换意见。同时亦将以建构台湾地区生活质量指针—医疗质量金三角之初探参加国外研讨会以增加国外学者专家之宝贵意见。同时,在医疗资源与设施质量指针与医疗临床及公卫质量指针将以日本国民生活指标调查(PLI)以及财团法人医院评鉴暨医疗质量策进会所引进的台湾医疗质量指针计划(TQIP)为主要参考,并加上国内外文献探讨汇整之医疗质量指针项目,进行次级数据搜集。

     2、医疗服务质量指针

    医疗服务质量指针未来希望以台湾北中南东四区进行分层抽样,依照各区人口数加权随机抽取若干民众为研究族群。同时基于问卷可接近性之考虑,利用因特网的特性,本研究亦将与翰诚互联网进行学术合作,在其TrustMed.com事业部(每日到访人数高达6-10万等重要记录)架设连结网站,进行在线问卷搜集样本。

    3、研究工具及其信效度考虑

    配合研究目的,本研究工具无论是来自次级资料搜集或问卷调查(知觉服务质量问卷与医疗道德情境问卷),对指标之建立将进行专家咨询,并经多次讨论修改而订定之。其中医疗服务质量问卷与医疗道德问卷在正式施测前,将进行预试,分别检视再测信度、内部一致性的稳定程度。 

    本研究在发展问卷之初,曾参考不同之文献,其中SERVQUAL量表系国际知名用来评估服务质量之问卷。但由于SERVQUAL量表的问法较为抽象,其形成满意度构面的概念-有形性、可靠性、反应性、保证性、同理心等,若应用于国民调查中,探讨抽象感受的问卷,恐怕不易得到一般人的支持,此外,SERVQUAL量表,是以消费者的主观意识为衡量重点,藉由先衡量消费者的期望,再衡量消费者对服务结果的知觉。故,服务质量=知觉-期望;但根据苏云华(1996)的研究,单纯以执行绩效(Performance)为衡量服务质量标的的SERVPERF方法(Cronin and Taylor, 1992)在信度或效度方面的表现均不逊于SERVQUAL,显然,直接衡量消费者的满意程度,要比衡量消费者知觉和期望间的差距来得更简单且更节省填答者的时间,因此,本计划之问卷乃直接衡量国民对医疗服务质量满意程度的知觉。

    因此,参酌各项统计资料及考虑SERVQUAL量表的特性,为具体评估国人医疗服务之满意度,本研究依研究目的与架构发展出问卷之三大部分,分别为医疗沟通与药品信息、服务质量与受测者之基本数据。有关满意度之问项采李克特(Likert)五点量表作为测量尺度。

三、结果与讨论

    本研究主要以客观性的名目表征评估(normative estimation)以及主观性的民众感受评估(appraisal estimation)来衡量以及建立医疗指针系统。换言之,希望从供给面来讨论次级数据之汇整以及需求面探讨主观衡量的结果。本年度初步研究成果有:

    1.文献收集;

    2.相关次级资料的收集与汇整;

    3.医疗设施与临床指针系统的初构;

    4.医疗服务质量指针质量之确认。

    (一)、相关文献的搜集

    在九十年度本计划之主要工作为相关文献之搜集,期能从国内外相关文献中,搜集及整理出有关休医疗质量之相关文献数据,搜集的文献项目主要有下列方向:

    1.生活质量系统

    2.健康指标

    3.医疗供给系统

    4.医疗服务指标

    5.医疗质量指针的撷取原则,详细之文献内容参阅文献参考部分。


    (二)、相关次级资料的收集与汇整

    依据本计划之目的范畴,收集我国相关之次级统计资料。主要来源有三:

    一、财团法人医院评鉴暨医疗质量策进会引进的台湾医疗质量指针计划。

    二、卫生署委托财团法人医院评鉴暨医疗质量策进会定期举办医院评鉴的资料。

    三、医疗权益促进会相关调查统计资料。

    (三)、医疗设施与临床质量指针系统的初构

    1、专家意见

    邀请熟稔本研究主题的学者专家(其中包含学者、卫生主管、消基会以及相关业务人员等)进行座谈,将其建议加以汇整评估,依医疗质量监测角度之重要性原则适度调整,兹整理如下:

    (1)医德:医德可从医病关系之间的互动去了解。在医病关系之间,病人对于医师的信任感可以去了解医德的情况。在医师对病人方面,应该将正确的讯息告知,包括接受适当的检查及治疗之相关信息,例如:民众接受MRI之必要性,是否花费不必要的费用。另外,还有医院管理者之医德价值,也是会影响医疗质量的因素。

    (2)看诊过程:在看诊的过程中,可从以下几点来看医疗质量:
            a.医师看诊时间:医师对病人说了多少话。
            b.病人受尊重的感觉:病人从医疗照护过程中,感受到被尊重及被关心的感觉。
            c.信息被充分告知(知的权利)
            d.多方意见(mutiple opinions):除了第二意见,还需要多方意见。并且手术前、后均需要有多方意见。
            e.建立标准作业流程:让医护人员在进行医疗照护时,有标准的指引可以遵循,也可以让病人受到完善的照护。例如:临床路径。通过ISO认证。

    (3)建立统计指标:此基本描述性统计数字为医疗质量重要参考指针。例如:死亡率。

    (4)药品标示:药袋上的药品标示,不单是提供给民众看,而是此方式能对其生命有保障。

    (5)民众看病的次数:担心服务量的部分可能会浮滥,因为检查亦算一次看病。若可改用电话查询,可以省一次去看病的次数。

    (6)民众卫生知识程度(或药品认识率)。

    (7)医疗纠纷:因为技术缺乏,人为疏失,仪器亦可能出错。发生医疗纠纷时,双方都有伤害,医疗纠纷是医疗质量的杀手,医病沟通不良是该事件发生之很重要原因。医病关系本来就是不对等状态,病人对医疗成效的期望与结果出现落差时,就有可能发生医疗纠纷。医疗纠纷的定义,可分为狭义的定义:对病人发生比较严重的伤害,甚至死亡,而导致的纠纷,甚至还进入诉讼程序;广义的定义:任何由提供者(provider)和消费者之间引起的纠纷均算入,包括消费者花费过高,满意度低以及提供者服务不好,饮食不够好。所以可以去看发生医疗纠纷之件数,作为了解医疗质量的参考数据。而医疗纠纷的处理方法,是提供另一种思考角度,台湾目前现象为病患方面抬棺洒冥纸或丢鸡蛋,此为社会不愿意见到,均希望能进入法治程序。若从另一方面思考,可能是病患没有选择,被迫自力救济。目前医疗法亦列入不准在医院附近示威抗议游行之相关条文。因为医疗纠纷包括显性及隐性,所以民众抱怨率可以反应出来,但是很多抱怨是没有纪录的。

    (8)经济压力:政府可以提供民众就医时怎样的经济支持。自从推行健保制度后,健保局持续进行满意度调查,结果呈现民众满意度均高,因健保制度对经济帮助很大,但是否对医疗质量有提升则为另一议题,但也是有其间接影响之可能,因部分负担若持续调整,可能造成经济压力。

    (9)医疗资源之可近性:
            近紧急医疗资源之时间/距离
            距近医学中心之时间/距离
            距近诊所之时间/距离
            就医之交通工具种类

    2、医疗资源及设施指针系统

    有关医疗结构面质量之衡量,日本行之多年的国民生活指标调查 (People’s Life Indicators:PLI)是本研究在建构医疗设施质量主要参考依据。其中的「健康与福利」(Health & welfare)评估乃运用四大构面、25项指针来衡量医疗设施质量,包含:安全感、社会公平性、自由度、以及舒适度等四项(日本经济企画厅,1999)。同时亦参考台湾国内近来研究结果(中华民国医务管理学会,2000;江东亮,1999;吴肖琪等,1999;洪正芳等,1998),汇整出可参考之全体国民健康指标四大构面21项。其中健康安全指标有9项、社会扶助指标6项、自由度指标1项以及舒适度指标5项等(表6)。

                                           表6 医疗资源及设施指标

健康安全保障指标(9项)                定义                                                    出处

急诊室数                                                                                             PLI(1999)
平均救护车到达时间                                                                              PLI(1999)
全国每万人口护理人员数                                                                        PLI(1999)
全国每万人口医师数                    医师数/每万人口                                    洪正芳等人(1998)
全国每万人口急性病床数              急性病床数/每万人口                              洪正芳等人(1998)
全国每万人口精神病床数              精神病床数/每万人口                              洪正芳等人(1998)
全国每万人口慢性病床数              慢性病床数/每万人口                              洪正芳等人(1998)
紧急医疗救援距离                       5公里/实际公里数                                  洪正芳等人(1998)

医疗费用由民众负担之比例  

社会救助、扶助指标(6项)             定义                                                    出处

残障人士复健机构容量 (相对于有登记之残障人数)                                   PLI(1999)
智障人士复健机构容量                                                                           PLI(1999)
日间照护机构数                          日间照护床数/每万老年人口                     洪正芳等人(1998)、PLI(1999)
赡养、疗养机构之家数                 疗养机构床数/每万老年人口                     洪正芳等人(1998)、PLI(1999)
老人专设院所容量(相对于65岁以上人口)                                               PLI(1999)

居家照护 居家护理师数/每万老年人口 

自由度指标(1项)                         定义                                                    出处
自费赡养之家的容量(相对于65岁以上人口)                                             PLI(1999)
舒适度指标(5项) 定义 出处
老年福利部门员工数(相对于65岁以上人口)                                             PLI(1999)
请帮佣照顾家中老人的人口数(相对于65岁以上人口)                                 PLI(1999)
请帮佣协助照顾家中残障者的家庭(相对于有登记之残障人数)                      PLI(1999)
使用暂时(Short Stay)照护机构服务之人数(相对于65岁以上人口)           PLI(1999)
久病在家的人口比率                                                                               PLI(1999)
表格整理:本研究

    3 、公卫及临床医疗质量指针

    台湾医疗质量指针计划(TQIP)是本研究在建构临床医疗质量主要参考依据,该计划中主要针对急性照护的部分,并以临床为主。另参考医院总额医疗服务质量指针、台湾医疗质量指针系列(THIS),以及欧洲EC Working Group所订可避免死亡疾病,疾病包括肺结核、子宫肿瘤病变、慢性风湿性心脏病、呼吸道疾病、气喘、阑尾炎、胆囊炎、高血压、妊娠、生产及产褥期之并发症、一周内新生儿死亡、伤寒、破伤风、麻疹、骨髓炎、肝硬化、机动车(非)交通事故等,以上的疾病若利用筛检、早期发现、持续追踪、抗生素、治疗、转诊、紧急救护体系之治疗等介入方法,均可以避免死亡。主要分为四大构面,分别为预防保健指标四项、门诊指标一项、住院指标十一项及急诊指标三项,共有十九个次项指标,内容如下表(表7)。

                                        表7 公卫及临床医疗质量指针
指  标                                                      定  义

预防保健指标(4项)

40岁以上民众接受健康检查比率                  40岁以上健检人数/全国40岁以上总人数
30岁以上妇女子宫颈抹片筛检率                  30岁以上妇女接受子宫颈抹片筛检总人数/全国30岁以上妇女总人数
学龄前儿童预防接种疫苗比率                      学龄前儿童预防接种疫苗完成人数/全国学龄前儿童人数
可避免死亡之疾病死亡率                            可避免死亡疾病而死亡数/可避免死亡疾病数

门诊指标(1项)

非预期性之门诊手术后转住院之比率             门诊手术转住病房人次/门诊手术总人次

住院指标(11项)

15天内非计划性再住院                              15天内非计划性再住院人次/出院总人次
手术死亡率                                              手术死亡人数/住院麻醉次数
手术伤口感染率                                        手术伤口感染次数/手术数 
住院药物错误率                                        住院病人药物错误次数/总住院人数
终诊断与病理报告诊断差异率                   终诊断与病理报告诊断差异数/病理报告数
住院总死亡率                                           住院总死亡人数/出院总人次
新生儿死亡率                                           直接入院的新生儿死亡人数/直接入院的新生儿数
初次剖腹产率                                           初次剖腹产数/总生产数—(再次剖腹产数+剖腹产后自然产数)
外科预防性抗生素施行率                            接受预防性抗生素之手术病人数/接受手术人数
住院病人压疮盛行率                                  发生压疮的人次/住院人次
住院病人跌倒率                                        有纪录的跌倒数/住院人日数

急诊指标(3项)

急诊病人平均停留时间                               急诊病人总候诊时间/急诊总人次
24小时内重返急诊比率                              24小时内重返急诊总人次/急诊总人次
急诊药物错误率                                        急诊药物错误人次/急诊总人次
表格整理:本研究

    (四)医疗服务质量指针

    由于此部份为初级数据之搜集,决定采用问卷调查方式进行,为求问卷之一致性与稳定性,本研究在正式施测之前,先进行前测。

    1、信度分析:

    本研究以某国立大学管理学院之研究所学生为前测对象,共进行二次前测,每一位受试者之受试时间均间隔10天以上。第一次前测共有34份样本,Alpha 信度值为0.928,第二次前测回收样本31份,Alpha 信度值为0.947,由此可见本问卷之内部一致性达标准。在内部一致性方面,采用Cronbach alpha信赖系数衡量,因为Cronbach alpha值常用于区间尺度之衡量,若结果大于0.7则可接受。稳定性方面,本研究采用相关分析,了解同一人各问项的两次施测结果是否具一致性。但重复施测期间间隔必须适当,若重测时间间隔太短,受试者会受到记忆和学习的影响,造成信度指标的偏误。但如果施测时间间隔过久,则个人身心特质发展与学习经验的改变,也会造成信度指标的偏误。

    而问卷的稳定性方面,各问项之再测信度介于0.317-0.857之间,除第八题(能在答应的时间为患者服务)不显著外,其余均显著相关,故本问卷仍具施测稳定性。若剔除第八题,则前后两次前测之信度分别提高为0.929、0.9473,故决定将其剔除(表8)。

                                        表8    医疗服务质量再测信度分析表
问项                                                                                             再测信度
这家医疗院所具有先进的诊疗设施                                                      0.826**
这家医疗院所的诊疗设施值得信赖                                                      0.607**
医护人员有整齐清爽的外表                                                               0.560**
整体设备、人员安排与诊疗性质应相互协调                                          0.423*
能确实履行对患者所作的承诺                                                            0.507**
患者就诊时表示关心并帮助解决                                                         0.741**
一次就能提供正确的诊治                                                                  0.664**
能在答应的时间为患者服务                                                               0.317
能正确的保存患者数据与就诊数据                                                      0.668**
能清楚的告诉患者何种情况下会使用何种药物                                       0.567**
有服务患者的意愿                                                                           0.857**
不会因为太忙而疏于响应患者                                                            0.731**
能重视患者就诊资料的隐私保密和安全                                                0.622**
人员的服务行为会建立起患者的信心                                                   0.522**
医疗的诊察会让患者有安心的感觉                                                      0.718**
有足够知识能解答患者的问题                                                            0.706**
服务人员能保持对患者的礼貌                                                            0.517**
有提供申诉抱怨处理管道                                                                  0.525**
诊疗时间能方便所有的使用者                                                            0.466**
医护人员不存私心并以患者的利益为优先                                             0.598**
医护人员清楚了解患者个别的特殊需求                                                0.778**
请问您对以上医疗服务质量属性之整体水平                                          0.854**
**显著水平0.01   *显著水平0.05

    2、效度分析

    本研究之医疗服务质量主观评估问卷设计效度分析,利用因素分析结果发现共可萃取6个因素构面,而累积解释量为78.33%。故本问卷设计基本上符合效度之要求(表9)。

                                  表9 医疗服务质量建构效度分析表

因素构面及内容项目                              因素负荷量      特征值      解释变异量%  累积变异量%

因素一:设备与人员素质佳 

 有先进医疗设备                                   0.840   
 诊疗设施值得信赖                                0.756   
 医护人员有清爽外表                             0.785            3.96        17.98           17.98
 整体设备、人员安排与诊疗性质相互协调  0.680   
 能建立患者信心                                   0.518   
 整体质量水平                                      0.539   

因素二:亲切有医德

 能正确保存患者资料                             0.861   
 有服务患者的意愿                                0.630   
 不会因为太忙而疏于响应患者                 0.690            3.773        17.151        35.131
 诊疗能让患者安心                                0.621   
 服务人员能保持礼貌                             0.630   
 医护人员不存私心并以患者利益为优先     0.661   
     
因素三:给予指导解说

 表示关心                                            0.717   
 指导患者如何使用药物                          0.817             3.305         15.024       50.155
 有足够知识解答患者问题                       0.761   

因素四:注重病人权益    

 提供申诉管道                                      0.759   
 诊疗时间能方便患者                             0.722             2.284         10.38          60.535

因素五:迅速响应病人要求

 一次就提供正确诊疗                             0.764   
 能在答应时间内为患者服务                    0.814             2.256         10.255        70.79
 重视患者隐私及安心                             0.587   

因素六:个人化的服务

 能确实履行承诺                                   0.745             1.659          7.539          78.330
 了解患者个别需求                                0.587   

四、结论与建议

(一)、重要结论

    本研究计划的主要目的之一即在于建构台湾地区与永续性医疗质量指针。第一年(90年)的研究重心在于指标的建立与预试。在运用国内现有的次级数据建构医疗质量系统之部份,依据本年度之研究结果,主要的结论如下:

    1、医疗资源及设施质量:

    四构面21项,包含健康安全指标有9项、社会扶助指标6项、自由度指标1项以及舒适度指标5项等指标,详如结果与讨论段。

    2、公共卫生及临床医疗质量:

    四构面19项指标,分别有预防保健指标有4项、门诊指标1项、住院指标11项以及急诊面指标3项,详如结果与讨论段。

    3、医疗服务质量:

    参酌JCAHO与SERVUQAL提出六大构面22项指针为服务质量指针为主,经因素分析,得出六大构面:

    (1)设备与人员素质佳;

    (2)亲切有医德;

    (3)给予指导解说;

    (4)注重病人权益;

    (5)迅速响应病人要求;

    (6)个人化的服务。

    4、医疗金三角观念之建构:

    医疗资源及设施质量(信息、权益);医疗道德(价值);公共卫生及临床医疗质量医疗服务质量。

    后,在整个医疗质量的架构中,本研究发现医疗道德(Medical Ethics)是其中一个很重要的范畴,但却为先前的各项研究多所忽略。本研究认为:道德主要是指人际互动时用来判断行为的标准与原则,这些原则较易因人而异,是个人自觉的结果,由于医疗人员行为乃为个人面对医疗情境时所进行的决策过程关系及其影响,因此医疗个人道德问题亦是攸关医疗质量应注意之衡量构面(Jones,1991;Schwartz,1996;Rao & Singhapakdi,1997)。

(二)、永续发展政策与应用建议

    1、 指针需做实证数据的验证测试

    初步整理及筛选的:

    (1)医疗资源及设施质量,

    (2)公共卫生及临床医疗质量,

    (3)医疗服务质量的黄金三角各含多个构面,各构面又含多项指标,为达进一步精简的目的,宜接续以实证数据来加以测试,找出适用指标。

    2、 医疗质量金三角的核心应为医疗道德(Medical Ethics)

    此一概念尚待发展具效度与信度的测量指标,故持续发展医德量表,为未来研究的重要方向。

    3、 建构台湾地区民众综合性的医疗幸福指标

    医疗质量指针需作综合性的评估与呈现。故如何以医疗道德为核心,加上医疗质量金三角的具代表性指标,进而建构出综合性的医疗幸福指数,是未来研究应达成的目标,若此一目标能实现,则对医疗政策的订定将可提供关键性的信息。


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