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浅谈台湾医疗质量指针计划
www.qyyy.cn 发布日期:[2007-12-13]

前言

    提供适当质量医疗服务,是所有医疗院所的责任,也是维持营运的首要条件。越来越多提升质量的方法被医院所运用,“标竿学习”与“同侪比较”是目前常用的方法之一。唯要有效取得竞争同行的信息实属不易,纵使千方百计取得的数值,也可能因其定义不同、数据收集过程有异,而降低比较兴参考价值。因此,以供改善久参考,不仅可提升数据之效度及信度,并能降低资料运用上之主观性障碍,达改善医疗质量之目的。
财团法人医院评鉴暨医疗质量策进会(以下简称医策会)有鉴于台湾各医院之医疗质量指针数据大多缺乏一致性的定义、收集与计算方法;医疗讯息无法共享,在肩负促住医疗质量的使命趋使下,本会拟使用美国马里兰州医院协会医疗质量指针计划已开发完成之医疗质量数据库,提供国内医疗院所可进一步应用的数据与信息,更重要的是希望能进而发展出适用于本土医疗质量改善模式。

导入缘起

    由于质量意识的提升,国内各医疗机构致力于医疗质改善活动者众多,举凡ISO、QCC、TQM、临床路径等质量改善手法皆为各医疗机构所运用。而现况掌握及结果评估在成功的质量指针的监测可提供医疗机构医疗执行结果的客观数据,其功能适可做为现况及结果评估的依据。认知上,似乎许多医院早已进行医疗质量指针数据的收集及比较,大部份为院内及区域性的比较,而无整合性的比较基质。为了解实际状况,在八十八年六月间,本会配合质量指针计划概念之介绍,对112家地区教学以上医疗院所发出指针相关主题的问卷调查,结果计有43家医疗院所回复,回复率为38%。由回复数据中显示有75%的医院已在进行医品指针数据之收集,其中只有33%的医院有进行院际间之比较,在开放性回复部份数据显示,指针定义未统一及资料取得不易为两大进行院际比较之困难点。又鉴于各医疗机构间竞争性考虑,数据正确性及保密性往往成为实际进行指标值比较时之主要挑战。由以上数据显示台湾有进行质量指针数据收集及比较之需,且由第三者提供整合性比较数据更是落实质量指针执行的必备条件。鉴于前述需求及本着医疗质量促进为本会设立宗旨之考虑,本会乃决定以服务国内医疗机构的心情来扮演第三者的角色。

模式选定

    根据澳洲健康照顾标准委员会The Australian Council on Healthcare Standards (ACHS)的经验,发展一组质量指针平均约2~4年的时间,而国际间早有多套已开发及在应用的医疗品指针模式,引用国际经验除可跳过发展期直接导入指标执行及应用外,更有提升国际观及迈向国际化进而提供国内医疗院所国际性标竿学习的途径。民国八十七年五月间,台湾省政府卫生处曾以研讨会方式针对国内医疗院所介绍美国马里兰州质量指针计划。又国内有和信医院及万芳医院已实际参与该计划,各迹象显示由美国马里兰州医院协会所主导的指标计划(Quality Indicator Project)以下简称QIP,早在本成立前已有前驱性的导入。QIP在于1985年起,由马里兰州医院协会(Maryland Hospital Association)主持,自七个自愿参与开始,经十五年来的发展,参加此计划的医院已由原来的七家增至现今近一千八百多家,除美国外,更涵括加拿大、比利时、荷兰、奥地利、英国、日本、新加坡、台湾等各国医院的加入。该计划为目前在国际间拥有多医院参与的计划,强大的数据库为进行高信度之指标值比较的基础,因此,本会乃考虑引进QIP作为国际性质量指针模式。选择该计划亦即考虑其参与医院家数多、历史悠久,对于服务内容具一定程度的信度及效度,其医院性(Hospital level)监测执行较易,以临床结果为导向指针较为医疗专业所接受,可提供国际性标竿学习的基础。

推行现况

    医策会自八十八年八月签约成为QIP台湾地区的区域性代表以来,以『台湾医疗质量指针计划』(Taiwan Quality Indicator Project以下简称TQIP)名称致力于质量指针计划之推动,截至目前为止,共计有59家医院与台湾医疗质量指针计划,其中医学中心计11家,占同等级医院之69%;区域医院计41家,占同等级医院之68%;地区教学医院计7家,占同等级医院之14%(见表1)。

    目前QIP已发展的照护指标群有急性照护、长期照护、居家照护及精神照护等,各群组下有不同的指标,本会引进之指标以住院、急门诊等急性照护指标为主,目前共计十九大类(住院十四类,急门五类),总计二百五十细项指标,指标数会随新指标的发展而有所成长、加入计划的医疗院所可依机构本身的需求,选定指标细项,在输入本院指标值后,即可由季统计报告资料中得知医院本身在所参与计划机构中的状态,并据以做为改善之参考。各医疗院所的资料比皆会受到保密,除非医疗院所间互换讯息,否则参与者得到的报告资料只含本身的指针值与母体关系值。

    TQIP目前已完成八十八年第四季及八十九年第一季之数据提报及报表数据回馈。由于现为计划推展初期,医院选用之指项目以现况中已执行或数据收集较易者为优先,以八十九年第一季提报之资料为例,提报比率占所有提报数据医院之60%以上之指标项次计有十九项,其中可归为死亡率、剖腹产管理、有纪录之跌倒事件、非计划性的再住院、非计划性的重返加护病房、非计划性重返手术室及非计划性的急诊返诊和未完成医疗处置即离开急诊等类皆为国内应用较普遍的质量指针项次(见表2)。

    经所有参与医院数月来的努力,目前两季(半年)的台湾地区质量指针数据文件已建立,虽然长期趋势仍需更长久之投入,但六个月的资料却也透露出相当的讯息,以下即以目前提报频率较高之剖腹产管理及有纪录之跌倒事件为例,做台湾地区相关质量现况之检视。

剖腹产管理

    由表3剖腹产相关指针比较之资料,在剖腹产方面可看出台湾地区的资料除重复剖腹产的值在第二季有明显的增加17.32%外,其余数据值未见有太大伏,但在台湾地区与国际整体资料值的比较方面,总剖腹产及初次剖腹产等实际执行剖腹产的指值,台湾地区的平均值较国际整体性平均值高;相对地,剖腹产后经阴道生产比率则远比国际值低很多,又虽然剖腹产后自然产之执行率不高,但在尝试自然产成功比率部份的值,本土的资则与国际整体资料差异不大。
鼓励剖腹产后尝试自然产,配合严谨初次剖腹产适应症之执行,应是可降低剖腹产率之道。惟产妇及医疗照护者高度的意愿及正确的认知是提高剖腹产后自然产比率之必备条件,因此,加强社会大众对剖腹产正确知识、态度倡导及对于愿意提供较多照护者给予给付上的优惠可能是较实质方法。

有纪录的跌倒

    病患跌倒事件的预防是医疗机构病人管理中非常重要的一环,近年来意外事件发生率更广为护理界纳入照护质量重要指针之一。TQIP中此类指标监测包括:跌倒发生率、跌倒造成伤害率、跌倒原因、伤害严重度等。表四中倒相关指标值在台湾地区与国际整体性资料值的比较上,台湾有纪录跌倒事件总发生率比国际整体性资料低,而于跌倒后造成伤害比率却比国际整体性资料高出20%以上,是本土的跌倒事件严重度较高亦或是漏收个案所玫之母数小而呈现之低比率?台湾对跌倒事件的收大部份是以意外事件报告单做为收案来源,而『意外』意谓着一定程度的严重度,所以非有严重程度之跌倒事件较不易被报告。另外病房单位允许家属陪伴患的习惯亦有可能是跌倒事件发生频率低的原因。虽然真正原因需待进一步的资料收集及分析,但检视数据收集的完整及正确性仍是刚始执行计划者第一个步骤。

    在造成跌倒的原因部份,本土与国际整体值皆颢示以『病患健康因素』为主要原因,显示加强跌倒危险族群的检测以防患于未然及病患疾病认知卫教的加强应有相当改善空间。在伤害程度的比较部份,伤害程度之严重度由轻至严重依序为1至3。台湾地区之值于各严重度皆较国际整体性数值为高,此种现象于本土造成伤害比率较高之情况下似乎属必然,而在严重度分布上,台湾地区及国际整体值皆以伤害程度1为多分布,依序为伤害程度2及伤害程度3。

结语

    由国际之经验,医疗院所参加计划后之成长可分三阶段,初期有助正确数据收集方法之娴熟,然后建立数据解析能力,后才可见到因QIP所刺激之医疗行为改变而致的改善结果。据国外经验,每阶段约需一年时间,故本会对于此计划效度评估时间设定为三年。本会推展台湾医疗质量指针计划至今将届满一年,主要为致力于数据收集正确性的建立,除了例行的指标信度评估问卷外,报表数据的回馈为另一个检视数据正度的方法。以目前的资料对现况的说明尚有许多地方有待做进一步的研究,在此谨以浅显之资料呈现,期供医疗界思考的方向,期待各界不吝指教。


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