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了解HMO
www.qyyy.cn 发布日期:[2007-12-13]

1.历史
健康维护组织即通常所称的 HMO,已成为一种越来越普及的管理式健康护理形式。管理式健康护理的目标之一是帮助限制美国迅速上涨的健康护理费用。HMO 旨在透过协调所有医疗处置并避免所有不必要或不适当的服务,提供预付费用较少的健康护理服务。
虽然健康维护组织正在成为传统的按次计费服务保险之外的一种新方案,但预付费健康护理的思想能够追溯至 20 世纪初期,那时的锯木厂和磨房主已经组织他们自己的预付费团体保险。他们的努力促成了华盛顿州塔科马 (Tacoma) 西部诊所的建立,该诊所以合理的每月固定价格提供全面的健康护理福利!
在 20 世纪 30 和 40 年代,实业家亨利 . 凯泽 (Henry Kaiser) 和悉尼. 加菲尔德 (Sidney Garfield) 博士组建了一个联合公司,为凯泽造船厂与建筑公司的员工及其家庭提供预付费健康护理保险。在 1945 年,他建立了凯泽医疗护理计划(Kaiser Medical Care Program),为社区提供全面保险并成为凯泽健康计划基金会 (Kaiser Foundation Health Plans) 的前身。
虽然与支持医师和医院独立、第三方付款的传统保险公司竞争,并且受到大多数 地区医疗团体的反对,但预付费健康计划的思想和行为仍缓慢而稳定地发展。
至 1970 年,全国已存在许多预付费的健康计划。
在 1973 年联邦健康维护法案通过时,预付费健康护理得到了可靠的支持和官方命名。尼克松政府通过的健康维护法案是不同于全国健康保险的改善健康护理系统的方法,它服务于以下若干目的:
? 为 HMO 的发展制订标准、进行组织并提供财政支持;
? 给予遵守政府规则的 HMO 政府核准;
? 要求雇主为其员工提供 HMO 保险选择方案。
随后通过的修正案,在健康维护组织的定义和要求方面提供了更大的灵活性。
但是,所有这些法案都立足于 HMO 支持自由市场竞争的原则,并因此有助于在无需政府干预的情形下降低健康护理费用。
HMO 的数量在 1980 年代和 1990 年代早期稳定增长,并为越来越多的美国人提供保险。许多健康护理专家预测,本十年末,一半美国人将参加 HMO 或类似方式的管理式护理。  
2.HMO 模式
负责在 1973 年制订 HMO 法案的美国卫生与公共服务部 (Department of Health and Human Services) 将 HMO 定义为「一种管理式健康护理计划,在预付费基础上为 自愿加入的客户提供或安排全面、协调的医疗服务。」
虽然健康计划不同、许多机构目前把自己视为 HMO,但它们全都基本坚持此初定义中的原则。它们的差异主要存在于结构、财政和管理组织方面,而非医疗护理品质方面。HMO 通常依据下述四种模式分类:
2.1. 雇员模式:
在雇员模式的 HMO 中,客户在一个或多个集中的场所接受全部护理 服务。HMO 作为完整的医疗中心提供服务,医师大多是 HMO 的专职付薪雇员,提供全部健康服务并处理管理与财政事务。每个 HMO 客户选择一位主治医师 (PCP),PCP 将协调病人的全部护理,包括住院治疗和转诊至 HMO 内的专家。
2.2. 独立医师模式 (IPA):
IPA 是全国范围内成长速度快、普遍的 HMO 形式。
在此模式下,HMO 与组成协会并依据按人数计费、固定费用或按次计费基础偿付其医疗服务的个人执业医师签订合约。客户能够在 IPA 内自主选择他们自己的 主治医师,并能够在必要时转送至属于该组织的其它专家。医师在他们自己的诊所内诊治病人,同时还可以在诊所内继续个人执业。
2.3. 团体模式:
在团体模式下,HMO 与一个医师团体(通常是多专科医师团体,但有时是单一专科医师团体)签订合约,组成其自己的合伙、专业公司或同意向 HMO 客户提供医疗服务的其它联合公司。医师通常按照约定的依据人数的费率获得 偿付。一些大型团体模式拥有其自己的医院,而其它的团体模式则与地区医院签订合约提供住院护理。
2.4. 网络模式:
网络模式的 HMO 的实质与团体模式相同,HMO 与许多单一专科或 多专业医师团体签订合约。病人能够使用网络内的任何医师。医师在他们自己的 诊所内诊治病人,他们一般还在那里诊治非 HMO 病人。由于其规模较小,网络 HMO 通常不拥有自己的医院,而是与地区医院签订合约提供住院服务。
3. 比较 HMO 与传统的弥偿保险
HMO 与传统的弥偿保险之间的区别
HMO 在预付费的基础上接受客户,作为回报,提供健康护理保险并防止高额的 健康护理费用。由于客户费用固定,HMO 的优势是保持其客户的健康。
HMO 的一般特点:
? 除了急诊和地区外紧急护理服务,客户必须使用与 HMO 有关的医师和 医院。
? HMO 承担提供并支付必要的健康护理服务的责任。客户没有或只有很少的文书工作。
? 每月的保险费涵盖所有的健康福利服务,客户不必为每次就诊或处方支付 费用或只支付额定的费用。
? 保险包括预防性健康护理,包括大多数免疫和定期身体检查。
传统弥偿保险的参加者通常每月向保险公司支付保险费。作为回报,公司为参加者接受的以按次计费服务为基础的受保内科和外科治疗支付预定金额,从而保护或 偿付参加者的疾病或意外。
? 病人能够自主选择他们自己的医师。免疫和定期身体检查一般不在保险 范围内。
? 通常需要共付额和扣除额,其金额依据保单约定而不同。
? 病人必须为每次就诊、并经常为每次处方填写索赔文件。
? 保险公司处理并支付索赔,但无权管辖医师和医院。
保险公司和健康维护组织是受到高度管理的企业,并进行定期审核以保证符合严格的州和/或联邦政府要求。
4. 销售与行销
HMO 销售部门一般直接或透过保险经纪人,经员工福利部门联系预期的雇主。 它们向雇主提供保险费价格。而且,销售部门或经纪人能够提供 HMO 的机构、 职员资格、适用产品、处理能力和效用与费用节省报告等信息。
许多雇主希望向他们的员工提供包括 HMO 和弥偿计划的「双重选择」福利计划。另一些雇主甚至提供还包括定点服务计划的「三重选择」。此类保险允许客户拥有 HMO 提供全部医疗福利和在 HMO 网络外就医的权利。定点服务计划通常为网络外医疗服务偿付 60% 至 70% 的费用。
雇主团体一般依据服务质量和控制健康护理费用的能力,选择健康维护组织和保险提供者。
5. 雇主团体保险
5.1. 如何确定保费?
符合联邦资格的 HMO 必须向其客户提供基本服务,包括:
? 医师服务,包括咨询和转诊
? 住院病人护理
? 门诊和其它非卧床护理
? 医疗必需的急诊健康服务
? 短期门诊评估和危机干预心理健康服务(各州的少数目不同)
? 酒精与毒品滥用或成瘾的医疗处置和转诊服务
? 诊断性实验室和治疗性 X 光服务
? 居家健康服务
? 预防性健康服务,包括免疫、出生时开始的儿童看护、成人定期健康评估和家庭计划
HMO 领取执照的州可能要求提供其它福利。而且,HMO 可能提供补充福利, 例如视力、牙齿、心理健康、处方药、按摩疗法服务和耐用医疗设备的保险。
保险精算师依据健康护理福利水平、扣除额和共付额的金额、机构内员工的人口 统计资料、经纪人的佣金、预期利润率等,制订适当的保险费。符合联邦要求的 HMO 必须依据团体订费系统制订保险费率,该系统考虑年龄和性别等人口统计 因素,并随后依据雇主团体的设计效用进行调整。
与其相反,弥偿保险公司制订保险费率的基础是以往的索赔费用,随后回顾性调整保险费以反映雇主团体的「经验」。保险费经常基于每个员工的家庭规模,典型的差异为单身、二人和家庭费率。一些计划甚至依据受抚养人的数目,制订多种家庭费率。在其它情况下,无论加入的家庭受抚养者的数量如何,员工都支付相同的 综合保险费率。
5.2. 加入与付款
加入与付款程序
员工在「开放登记」时加入 HMO,他们在这时选择需要的健康计划并填写 登记表。HMO 合约通常持续一年,并保证在此期间内不增加保险费率。
为加入 HMO,员工必须居住在 HMO 的服务地区。否则,员工必须选择雇主提供的其它健康护理计划。
加入后,称为订购者的员工必须从 HMO 提供者网络中选择一位主治医师或医疗 团体。随后,主治医师负责协调医疗处置,包括常规护理、向专家转诊和住院 治疗。
所有客户,包括订购者及其受抚养人,将获得客户识别号码,用于记录和联系全部索赔与该客户的全部信息。   
如果受抚养人的身份由家庭变化(例如结婚或生育)或职业变化引起,他们能够在开放登记期已结束后加入 HMO。
如果保险终止,员工可以在某些条件下选择继续依据 COBRA 规定支付福利。保险同样适用于受抚养人。如果员工死亡并且配偶选择继续保险,将出现这种情况。
在此情形下,联邦法律限定了相同福利方案的保险费能够超过员工保险费多少。
许多州要求 HMO 为由于雇主原因而丧失 HMO 资格的客户提供继续福利或改变方案。但是,他们一般需要支付比其雇主提供的费用更高的保险费并获得较低的 福利。在许多州,客户能够在用尽其 COBRA 福利后改变为此方案。
雇主通常每月为员工和受抚养人的保险费付款。HMO 是一种预付费计划,在受保月份的第一天缴付保险费。赔偿保险通常在拖欠付款前提供 30 天的宽限期。
5.3. 提供者合约
如何偿付提供者,如何考核与监督提供者
提供者合约包括与服务偿付和风险分摊安排有关的协议条款。偿付的一种常见方法是按人给付,依据每个客户每月的固定费率向医师或医疗团体支付金额。该费率 一般为固定金额,通常由客户的年龄和性别决定,但也可包括雇主团体的部分保险费。按人给付常用于主治医师。
按人给付协议的主要优点是不鼓励医师提供超过医疗必须的服务。支付费用与是否提供服务无关,它提供了稳定的收入来源,使提供者易于预算预期收入。
除主治医师外的医院和提供者通常使用折扣的按次计费或按日安排。这些偿付方法依据的是效用和需求;提供的服务越多,获得的收入越多。由于费用不固定并且 难以预测,难于控制按次计费和按日安排。医院和其它提供者也使用按人给付偿付。
雇佣全职和兼职医师的雇员模式 HMO 几乎全都使用薪金偿付。HMO 向医师支付年薪。
所有这些合约安排经常包括 HMO 和提供者之间的风险分摊与鼓励协议。这些规定一般阐明了 HMO 和提供者双方如何分摊超额的健康服务费用,包括医师和医院 费用。相反地,如果全部健康护理服务低于预期费用,规定还阐明了如何分配节省的费用。
常见的一些分配方法:
? 团体和 IPA 模式经常由 HMO 负责承担确定的比例,签约医师负责承担其余部份。类似地,HMO 首先获得预定比例的节省费用,其余部份给予医师。由于消费与节省分配规则的基础是百分比,使用实际的美元金额而不是百分比时将有一些变化。
? IPA 模式经常使用风险分摊。在这种安排下,HMO 承担防止将来费用超额的责任,限制医师费用支付或按人给付金额的比例。当年底显示实际费用时,将依据议定的规则,由风险分摊基金偿付全部超额费用。反之,如果 费用低于预期,节省的费用可以分配给参与的医师或加入风险分摊基金, 用于将来的计划支出。
? 职员模式经常使用红利安排。使用此方法时,医师将在实际费用低于预期时收到现金红利。
除偿付和风险分摊外,其它合约提供者条款包括医疗事故责任保险要求。合约必须阐明谁将负责获得并支付医疗事故责任保险,以及需要哪种保险。
许多医师和医疗团体还购买止损保险,以支付超过预定限制或「触发点」的费用。这能够防止医师或医疗组织/IPA 放弃资金或出现财政不稳定。透过个案和/或 整个计划的总体水平,能够制定限制,并在合约中阐明。
参加 HMO 的全部医师还必须同意参加品质保证计划。该计划要求控制和监测住院病人与非卧床服务的效用,以及向专家转诊。医师必须同意遵守特定的政策和规程,包括需要预先核准某些非急诊服务。他们还同意遵守州与联邦的全部法规。
品质保证 (QA) 计划由 HMO 医师、护士和医疗辅助人员参加,并透过核查医疗 记录监控向客户提供的医疗服务的品质。品质保证部门还能够参加与护理品质、
使用、护理延误、专家转诊延误、护理延缓有关的客户申诉的调查和解决。
品质保证部门帮助 HMO 的签约提供者医疗团体制订其内部的品质保证计划, 并评价与监测这些计划是否充分。
5.4. 提供者关系
提供者关系部门是 HMO 和提供者之间的协调人,向提供者建议必要的管理规程和政策。提供者关系部门还举办讨论会和论坛,探讨与健康和健康管理有关的许多问题。
5.5. 索赔程序
以按人给付为基础偿付的医师不需要索赔程序。但是,他们需要递交 HMO 作为「遭遇数据」处理的效用数据。
另一方面,不以人数计费的提供者则递交偿付索赔,其中大多需要预先核准。记录这些索赔的费用额并按约定的费率支付,例如按日支付或折扣的按次计费。
索赔还包括记录并用于随后的效用报告的其它重要信息。这一般包括住院天数、 诊断和操作号码(例如 DRG 和CPT)、提供服务的日期、提供者的号码和姓名、索赔类型(例如住院、门诊或急诊)。
索赔部门进行福利协调 (COB)。当客户拥有其它适用的保险、或者另一家保险公司或 HMO 具有偿付医疗服务的责任时,需要进行协调。
第三方责任 (TPL) 索赔也需要协调。当客户在工作中受伤并且工伤赔偿保险承担 医疗服务偿付的主要责任时,也可以出现协调。当客户在事故中受伤并且另一种 保险(例如汽车保险)负责医疗偿付时,也可以出现协调。
HMO 通常的时间间隔为自提供服务之日至收到提供者的索赔之时。但是,提供 服务时起即存在责任,HMO 必须在其财务记录为这些索赔建立责任。此责任 通常指「受损但未报告或未收到」(IBNR)。
另外,HMO 通常对公认为再保险的灾难索赔承保。HMO 对再保险者支付保险费,偿付超过预定金额的索赔。
5.6. 客户服务
客户服务部门是 HMO 和客户之间的联络者,能够解答客户和预期客户的有关福利、资格和 HMO 程序的问题。客户服务代表接受当前 HMO 加入者的问题和 投诉,帮助追踪索赔并对客户转移至网络内其它提供者的要求做出反应。  
6. 效用评估
6.1. 效用评估的重要性
现在,健康护理费用消耗了大量的美国国民生产总值,预测值至 2000 年仍然 增涨。健康护理费用持续增涨的一些原因包括:
? 健康护理服务的需求增多。
? 长寿的老年人群迅速增加,并且使用更多、更昂贵的服务和药品。
? 药品的昂贵的技术发展。
? Medicare 偿付引起的费用变动。
? 价格膨胀。
6.2. 效用评估的方法
效用评估是 HMO 帮助控制这些费用的一种重要方法。透过以适当性、必要性和品质为基础评价健康护理,HMO 能够协调病人的总医疗处置、避免过多的和不必要的健康护理服务。每个组织的效用评估程序各不不同,但通常包括下述内容:
? 医院对非急诊服务的预先核准。
? 再次意见审查,有时需要确定手术操作是否必要。
? 预期操作审查,以确定病人的情况是否符合需要进行某种手术或诊断测试的标准。
? 同步审查,护士不断地检查住院病人的记录。
? 个案管理,UR 经理协调护理和复健,通常在病人的家中进行。
7. HMO 的未来
健康护理改革在每个人的日程中都占据首要位置——从美国总统至各级雇员,从整个医疗界至从跨国公司到地方小型企业的雇主。
许多改变正在进行。大的挑战是受到仍在增加的美国年度健康护理费用的牵制。未来将明确指出使管理式护理获得更多信赖的方法。
健康维护组织自建立时起,一直强调全部健康护理福利和费用限制的双重优势。
它们仍在持续增长,证实了它们能够成功地符合其客户的医疗需求和雇主的财政限制。毫无疑问,HMO 将在未来的美国健康护理中发挥关键作用。
8. 词汇表
健康护理术语、缩写和首字母缩略词的词汇表
? 增加额 (Accrual)
对受损但尚未赔付的受保医疗费用的计划评估金额。索赔和风险处理的增加额能够基于联合核准系统、索赔系统、滞后调查和计划以往历史的数据。 增加额具有多种类型,这只是其中的一例。
? 保险精算假定 (Actuarial assumptions)
保险精算师用于计算计划的预期费用和收入的评估。它基于与提供的具体保险有关的风险,可包括利用率、登记人的年龄和性别、医疗服务费用。  
? 调整的平均人数费用 (Adujsted average per capita cost, AAPCC)
卫生照护财务部 (Health Care Financing Administration, HCFA) 对费用的佳评估,以在按次计费服务下护理 Medicare 接受者。AAPCC 由许多税率单元组成,其中多数为年龄、性别、Medicaid 资格、机构状态、同时获得 Medicare 的住院保险和医疗保险进行调整。另二个单位适于晚期肾病病人。
? 调整的团体费率 (Adjusted community rate, ACR)
HMO 与 Medicare 风险合约所使用的计算方法,以确定计划以团体为基础为提供 Medicare 涵盖的福利、并依据 Medicare 接受者利用的更大强度和频率进行调整的保险费。ACR 可以等于或低于平均给付率 (APR),但不能够 超过 APR。
? 非卧床护理 (Ambulatory care)
向门诊病人提供的保健服务。病人在诊所或手术中心进行治疗时,不住院 过夜者均视为非卧床护理;家庭看护不在此列。
? 核准 (Authorization)
对护理(例如住院)的核准。病人到非 HMO 提供者处住院或接受治疗前,需要事先核准。
? 平均给付率 (Average payment rate, APR)
HCFA 能够在风险合约下为 Medicare 接受者得到的服务向 HMO 支付的金额。数额来自服务地区的调整的平均人数费用 (AAPCC)。对计划的给付即调整的团体费率 (ACR) 不能高于 APR,但可以等于或低于 APR。
? 平均批发价格 (Average wholesale price, AWP)
经常用于药品合约的一个术语。
? 自助计划 (Cafeteria plan)
一种灵活的福利计划,通常可在两种或多种合格福利中进行选择,也可选择现金。  
? 按人给付 (Capitation)
按月以每一客户为单位向保险合约服务提供者支付的款项,并按照带来的 预期费用加以精算。它是除按次计费服务外的另一种收费方式。
? 个案管理 (Case management)
医疗个案费用高昂时采用的一种效用审核方式,由健康护理专业人员监督与管理,并建议长期住院的替代方案。个案管理人员督导病患医疗服务或辅助服务之管理,常见的例子是患有严重疾病或接受心理治疗的病人。
? 统一综合预算协调法案 (COBRA)
1985 年通过的「统一综合预算协调法案」(Consolidated Omnibus Reconciliation Act) 规定,雇主向获得保险的员工与受益人提供机会购买 团体医疗计划下的继续健康护理保险。
? 共同保险 (Coinsurance)
限制保险计划承保比例的规定,通常上限为 80%。
? 团体订费 (Community rating)
符合联邦法令规定的 HMO 必须采用的订费方法。HMO 必须向所有客户 收取同样的金额。但是,团体订费规定准许 HMO 按年龄、性别与行业别等差异而收取不同金额,不过这么做有可能会违反州法规定。
? 同步审查 (Concurrent review)
使用状况的一种审查方式,于病人住院后 24 小时内进行审查与证实,之后亦会监督住院的适切性。
? 共付额 (Copayment)
客户或受保人必须以现金支付的部分保险给付款或医疗费用,通常金额 固定。福利协调 (Coordination of benefits, COB)——利用全国保险协会制订的术语的协议,当两家或更多的保险资源适用时,防止对服务的两次偿付。协议判定哪家机构承担偿付的主要责任,哪家机构承担次要责任。
? 成本分摊 (Cost sharing)
医疗保险计划与个别客户透过员工分摊款、扣除额与共同保险等方式分摊 保险成本。
? 证照审核 (Credentialing)
审查医师或其它提供医疗保险服务人员的证照,确定其有资格于医院或 管理式医疗机构提供诊疗服务。
? 现时程序技术 (Current procedural technology, CPT)
由美国医学会 (American Medical Association) 制订的五码编码系统,可将 不同的医疗程序加以分类。医疗账单上经常会使用这种编码系统。
? 扣除额 (Deductible)
在保险计划开始赔偿医疗费用前,受保个人必须支付的固定金额。
? 诊断关系组 (Diagnostic related groups, DRGs)
用于确定 Medicare 偿付提供其受保服务的每所医院的金额的编码系统, 是其预期给付系统的一部份。每个 DRG 与病人的病情相应。(请参阅 RBRVS)
? 双重选择 (Dual choice)
规定某些雇主必须提供符合联邦标准的 HMO,作为传统弥偿保险计划的 替代方案。
? 员工辅助计划 (Employee assistance program, EAP)
针对有酗酒、药物滥用或情绪或家庭问题的员工,提供心理咨询或其它形式的协助。
? 指定医疗服务机构 (Exclusive provider organization, EPO)
弹性更低的懮先医疗机构计划 (PPO),规定客户只能到指定的医疗机构接受诊疗,否则即需完全放弃保险理赔。但 PPO 则不同,透过更宽松的保险 给付方式,鼓励客户至「优先」医疗机构接受诊疗,不过即使到不属于优先医疗机构就诊的客户,仍可获得保险给付。
? 经验费率法 (Experience rating)
决定保费的方法,依据特定族群的人口特性与计划使用经验来调整适用的 保费费率,而非以不同族群数据的平均值来判断。
? 按项目计费 (Fee-for-service, FFS)
传统的弥偿保险业者向医疗机构付费的方式,医师系按其提供的服务获得 给付。病人须支付预订的费用比例,通常是 20%。
? 医院处方药 (Formulary)
医院或管理式医疗机构选择用来治疗病人的药品。只有在指定的情况下才会使用医院处方药以外的药品。
? 把关医师 (Gatekeeper)
HMO 的医师,负责协调病患诊疗,把不必要的医疗服务减到低,有效 控制医疗成本。
? 健康维护组织 (Health maintenance organization, HMO)
客户主动加入保险计划且预付费用后,即由这类组织提供全面性的医疗保健照护服务。  
? ICD-9-CM(国际疾病分类法——第 9 次修订——临床修订版,International Classification of Diseases-9th Revision-Clinical Modification)
将诊断编码为四位数字的疾病分类法。经常用于医院的帐目处理。
? 受损但未报告的费用 (Incurred by not reported (IBNR) expenses)
进行全部服务、但提供者未要求付款发送清单的一个帐目术语。
? 会员 (Member)
加入管理式健康保险计划或由健保计划承保的个人或受抚养人。
? 开放登记 (Open enrollment)
开放让受保企业员工申请加入保险计划的时期。
? 住院保险 (Medicare Part A)
Medicare 中有关医院、长期护理院所、慢性病中心等相关机构费用的 给付。
? 医疗保险 (Medicare Part B)
Medicare 中有关医师医疗服务与其它不在住院保险给付范围内的给付 项目。
? 推荐的提供者组织 (Preferred provider organization, PPO)
一种医疗保险机构的安排方式,由第三方付款人与一组医疗机构签订合约,签约的医疗院所同意提供医疗服务并收取双方协议价格,以便能获得立即 付款,同时可保证病患就诊人数。PPO 透过控制医疗资源的使用,压低 成本并限制不必要的医疗服务,因此能降低费用。
? 基于资源的相对价值系统 (Resource-based relative value system, RBRVS)
Medicare 对门诊医师费用引入的一个编码系统。此系统根据医疗训练、 涉及的资源和时间为多种操作指定价格单位,它代替了 DRG,在 1996 年 完成逐步采用。
? 喘息照护 (Respite care)
于病患家中暂时提供的护理照顾服务,让原本照顾病人者(通常是家人) 能够暂时休息一下。
? 看护院 (Skilled nursing facility, SNF)
附设于医院或独力营运的疗养院的设施,提供需要专业护理照护的病患住院服务。
? 止损保险 (Stop-loss insurance)
赔偿保险计划、计划出资人或医疗团体/独立医疗协会 (IPA) 因为超出限额而蒙受的损失。限额通常会以预期理赔款的比例来表示,或明订上限金额。
? 第三级医疗 (Tertiary care)
专门处理需要由高度专业化医学中心提供昂贵医疗服务的住院病患疾病与身体状况。
? 第三方管理人 (Third-party administrator)
向团体福利计划提供特定行政服务的人员或机构,服务项目包括保费会计、理赔审核与给付、理赔使用审核、员工资格纪录之保管,以及协助与提供高额理赔事件止损保障的保险公司谈判。
? 检伤分类 (Triage)
源自战场的术语,检伤分类是指评估病患身体状况的紧急与严重程度,以及当必须同时处理多位病患时的优先顺利。
? 通常、常见与合理 (Usual, customary and reasonable, UCR)
理赔的大限度,其依据为过去的费用模式,有时候亦简称为 U&C。
? 效用评估 (Utilization review)
部分保险业者与企业主近年来使用的成本控制方法,根据适宜性、必要性与品质为医疗保险进行评估。就医院评估而言,包括住院前准备检定、同步 评估出院病患、规划与检讨等。
9. 健康护理缩写与首字母缩略词
AAHP    美国健康计划协会 (American Association of Health Plans)
AAPCC    调整的平均人口费用 (Adjusted average per capita costs)
ACR    调整的团体费率 (Adjusted community rate)
ALOS    实际住院时间(天数)(Actual length of stay)
APR        平均给付率 (Average payment rate)
AWP    平均批发价格(药品)(Average wholesale price)
BDPT    千分之住院天数 (Bed days per thousand)
CCU    心脏护理病房 (Cardiac care unit)
CHAMPUS 统一服务的居民健康与医疗计划 (Civilian Health and Medical Program of the Uniformed Services)
COB    福利协调 (Coordination of benefits)
COBRA     统一综合预算协调法案 (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act)
CPT     现时程序技术编号 (Current procedural terminology codes)
DME    耐用医疗设备 (Durable medical equipment)
DRG    诊断关系组 (Diagnosis related group)
Dx        诊断 (Diagnosis)
EAP        员工辅助计划 (Employee Assistance program)
EOB    福利说明 (Explanation of benefit)
EOP        给付说明 (Explanation of payment)
EPO        指定医疗服务机构 (Exclusive provider organization)
ER        急诊室 (Emergency room)
FDOS    服务第一天 (First date of service)
FFS        按项目计费 (Fee-for-service)
FTE        全部时间等量 (Full-time equivalents)
HCFA    卫生照护财务部 (Health Care Financing Administration)
HMO    健康维护组织 (Health maintenance organization)
HIPCs    健康保险购买合作组织 (Health insurance purchasing cooperatives)
IBNR    受损但未报告或未收到 (Incurred but not reported or received)
ICD-9-CM 国际疾病分类法——第 9 次修订——临床修订版 (International Classification of Diseases-9th Revision - Clinical Modification)
I/P        住院 (Inpatient)
IPA        独立执业(医师)协会 (Independent practice (physician) association)
JCAHO    健康护理联合委托代理组织 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)
LDOS    服务的后一天 (Last date of service)
LOS        住院时间(天数) (Length of stay)
MG        医疗团体 (Medical group)
NCQA    国家品质保证委员会 (National Committee for Quality Assurance)
NMHCC    国家管理式健康医疗会议 (National Managed Health Care Congress)
OOA    地区外 (Out-of-area)
OON    网络外 (Out-of-network)
O/P        门诊 (Outpatient)
OTC    处方药 (Over-the-counter)
PCP        主治医师 (Primary care physician)
PMPM    每个成员每月 (Per member per month)
PN        主要网络 (Primary network)
POP        保险费比例 (Percent of premium)
POS        服务点 (Point-of-service)
PPO        推荐的提供者组织 (Preferred provider organization)
PTMPY    每千成员每年 (Per thousand members per year)
QA        品质保证 (Quality assurance)
RBRVS    基于资源的相对价值系统 (Resource-based relative value schedule)
Rx        处方 (Prescription)
SNF        看护院 (Skilled nursing facility)
TPA        第三方管理人 (Third-party administrator)
UR        效用评估 (Utilization review)


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