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流行性脑脊髓膜炎
www.qyyy.cn 更新日期:[2008-01-15] 点击:[]
   流行性脑脊髓膜炎(以下简称为流脑)是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎,为急性呼吸道传染病。主要临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。重者可有败血症性休克和脑膜脑炎。脑脊液可呈化脓性改变。 

   【病原学特点】 

   脑膜炎奈瑟菌属奈瑟菌属,革兰染色阴性,呈肾形双球菌,又称“脑膜炎双球菌”。存在于人体中性粒细胞内、外,可从带菌者、病人的鼻咽部和病人的血液、脑脊液、皮肤瘀点、瘀斑中发现。按表面特异性多糖抗原之不同,分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L等13个亚群(90%以上为A、B、C 3个亚群)。我国流行菌群以A群为主,但近年屡有B、C、W135等亚群局部流行或暴发。脑膜炎奈瑟菌在体外生存力、抵抗力极弱,对干燥、寒冷、日光极为敏感。温度低于30℃或高于50℃皆易死亡,故细菌学检测应注意采集标本后及时送检。对常用消毒剂亦极为敏感。 

   【临床表现】 

   潜伏期:1~10天,短者仅为数小时,多为2~3天。 

   1、普通型  约占90%。按病情可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期,但不易严格区分。 
   
   1.1 上呼吸道感染期:有发热、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染症状。部分病人有此期表现。 
   1.2 败血症期:常无前驱症状,恶寒、高热、头痛、呕吐、乏力、肌肉酸痛、神志淡漠等。70%病人出现瘀点、瘀斑。 
   1.3 脑膜炎期:多与败血症期症状同时出现。发病后24小时,除高热及毒血症外,主要表现为中枢神经系统症状:剧烈头痛、呕吐,可呈喷射性,烦躁不安,脑膜刺激征阳性:出现颈项强直、布氏征和克氏征阳性。颅压增高明显者有血压升高、脉搏减慢等。严重者可进入谵妄、昏迷。多不典型,高热、拒食、烦躁、啼哭不安外,惊厥、及咳嗽较成人多见。前囟未闭者大多突出,而脑膜刺激征可能不明显。 

   2、暴发型  病情凶险,进展迅速,6~24小时内即可危及生命。 

   2.1 休克型:又称“暴发型脑膜炎球菌败血症”。起病急骤,寒战、高热或体温不升,严重中毒症状,短期内(12小时内??鱿直榧叭?身的广泛瘀点、瘀斑,迅速扩大,或继以瘀斑中央坏死。休克为重要表现:面色灰白、唇及指端紫绀、四肢厥冷、皮肤花斑状、脉细速、血压下降??撞⒎⒚致?性血管内凝血(DIC)。多无脑膜刺激征,脑脊液检查多无异常。 
   2.2 脑膜脑炎型:主要表现为脑实质炎症和水肿。除有高热、头痛和呕吐外,可迅速陷入昏迷,频繁惊厥,锥体束征阳性???压持续升高,球结膜水肿,部分病人出现脑疝??∧阅磺屑p蓿?枕骨大孔疝???有瞳孔不等大,对光反应迟钝或消失,可出现呼吸不规则,快慢深浅不一或骤停,肢体肌张力增强等。 
   2.3 混合型:同时具备休克型和脑膜脑炎型的临床表现,此型为凶险,治疗亦较困难。预后差,病死率高。 

    3、轻型  临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状;皮肤黏膜可有少量细小出血点;亦可有脑膜刺激征。脑脊液可有轻度炎症改变。咽培养可有脑膜炎双球菌。 

   【实验室检查】 

   1、血象:白细胞总数明显增加,一般在(10~20)×109/L,中性粒细胞升高在80%~90%以上。 

   2、脑脊液检查:病初或休克型病人,脑脊液外观多为澄清,细胞数、蛋白和糖量尚无改变,可表现为压力增高。典型的流脑脑膜炎期,压力常增高至200 mm H2O以上,外观呈浑浊米汤样甚或脓样;白细胞数明显增高至1000×106/L以上,并以多核细胞增高为主;糖及氯化物明显减少,蛋白含量升高。 
   对临床有明显颅压增高表现者,宜在应用甘露醇脱水降低颅压后再行腰穿;腰穿时应使脑脊液缓慢流出,必要时腰穿针芯不要全部拔出,以免因脑脊液流出过快、过多而发生脑疝。 

   3、细菌学检查: 

   3.1 涂片:取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色。可在中性粒细胞内、外,有革兰阴性肾形双球菌,阳性率约60%~80%。 
   3.2 培养:取瘀斑组织液、血或脑脊液进行培养。应在使用抗菌药物前培养。 

   4、血清免疫学检查:常用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血试验、ELISA法等进行抗原检测,主要用于早期诊断,阳性率均在90%以上。 

   【诊断】 

   1、疑似病例 

    1.1 有流脑流行病学史:冬节发病(2~4月为流行高峰),1周内有与流脑病人密切接触史,或当地有本病发生或流行;既往未接种过流脑菌苗。 
   1.2 临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现。 

   2、临床诊断病例 

    2.1 有流脑流行病学史。 
   2.2 临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现,伴有皮肤黏膜瘀点、瘀斑。或虽无化脓性脑膜炎表现,但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤黏膜瘀点、瘀斑。 

    3、确诊病例 

   在临床诊断病例基础上,细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。 

   【鉴别诊断】 

   从国内发表的流脑误诊病例报告来看,流脑误诊为其他的,前3位分别为上呼吸道感染、其他原因的败血症、各种原因的紫癜。而其他误诊为流脑的,前3位分别为:其他细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。从误诊病例的年龄分布分析,多为上呼吸道感染、高热惊厥、败血症、婴儿;在成年病人中则多为其他细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。上述在流脑的诊断及鉴别诊断时应重点考虑。此外,还应与流行性乙型脑炎和其他病毒性脑膜炎和脑炎鉴别。 

   【治疗要点】 

   流脑,尤其是暴发型流脑病情进展迅速,主要死因为败血症导致的休克、DIC和脑水肿脑疝。因此,及早诊断、严密观察病情是本病治疗的基础。对疑似病例要按呼吸道传染病隔离。 

   1、普通型的治疗 

    1.1 病原治疗:尽早应用敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。 
   1.1.1 青霉素G:尚未发现明显耐药。为治疗流脑首选抗菌药物,宜大剂量使用,以使脑脊液含量达到有效浓度。成年人:20万 IU/kg/d(可用320万IU~400万IU/次,静脉滴注,q8h);疗程5~7天。儿童:20万IU~40万IU/kg/d,分3~4次静脉滴注;疗程同成人。 
   1.1.2 氯霉素:成年人:2~3 g/d,儿童40~50 mg/kg/d分次静脉滴注;疗程5~7天。重病人可联合应用青霉素、氯霉素。在应用过程中应注意其对骨髓造血功能的抑制作用。 
   1.1.3 头孢菌素:首选头孢曲松钠。抗菌活性强,疗效类似于青霉素,但价格较高,宜用于不能应用青霉素的重症病人。成年人和12岁以上儿童:2~4 g/d,分1~2次静脉滴注。儿童:75~100 mg/kg/d。疗程均为3~5天。应用过程中,应注意二重感染的发生。也可选用头孢呋肟,剂量3~9 g/d,儿童200 mg/kg,可分4次静脉滴注,疗程3~5天。 

   1.2 对症治疗:应保证热量及水电解质平衡。高热时可用物理降温和药物降温;颅内高压时予20%甘露醇1~2 g/kg,快速静脉滴注,根据病情4~6小时1次,可重复使用,应用过程中应注意对肾脏的损害。 

   2、暴发型流脑的治疗 

   2.1 休克型治疗 
   2.1.1 尽早应用抗菌药物:可联合应用青霉素、氯霉素,或头孢曲松钠,头孢呋肟用法同前,但首剂应加倍。 
   2.1.2 迅速纠正休克:①扩充血容量及纠正酸中毒治疗:初1小时内成年人1000 ml,儿童10~20 ml/kg,快速静脉滴注。输注液体为5%碳酸氢钠液5 ml/kg和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶体液和胶体液,24小时输入液量2000~3000 ml之间,儿童为50~80 ml/kg,其中含钠液体应占1/2左右,补液量应视具体情况。原则为“先盐后糖、先快后慢”。根据监测血pH值或CO2结合力,用5%碳酸氢钠液纠正酸中毒。 ②血管活性药物应用:在扩充血容量和纠正酸中毒基础上,正确使用血管活性药物以纠正异常的血液动力学改变和改善微循环,常用的药物为山莨菪碱、多巴胺、间羟胺等。 
   2.1.3 DIC的治疗:如皮肤瘀点、瘀斑迅速增多及扩大融合成大片瘀斑,且血小板急剧减少,凝血酶原时间延长,纤维蛋白原减少时,应高度怀疑有DIC,宜尽早应用肝素,剂量为0.5~1.0 mg/kg,加入10%葡萄糖液100 ml静脉滴注,以后可4~6小时重复一次。应用肝素时,用凝血时间监测,调整剂量。要求凝血时间维持在正常值的2.5~3倍为宜,如在2倍以下,可缩短间隔时间,增加剂量,如超过3倍,可延长间隔时间或减少剂量。如有明显出血,可输入有肝素抗凝的新鲜血。肝素治疗持续到病情好转为止。 
   2.1.4 肾上腺皮质激素的使用:适应证为毒血症症状明显的病人。有利于纠正感染中毒性休克。氢化考的松200~500 mg/d,儿童剂量为8~10 mg/kg/d。静脉注射,一般不超过3天。 

   2.2 脑膜脑炎型的治疗 
   2.2.1 抗菌素的应用:同上。 
   2.2.2 及时发现和防治脑水肿、脑疝:治疗关键是及早发现脑水肿,积极脱水治疗,预防发生脑疝。可用甘露醇治疗,用法同前,此外还可使用白蛋白、呋塞米(速尿)、糖皮质激素等药物治疗。 
   2.2.3 防治:在积极治疗脑水肿的同时,保持呼吸道通畅,必要时气管插管,使用呼吸机治疗。 

   2.3 混合型的治疗:此型病人病情复杂严重,治疗中应积极治疗休克,又要顾及脑水肿的治疗。因此应在积极抗感染治疗的同时,针对具体病情,有所侧重,二者兼顾。 


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